以牛链球菌感染性心内膜炎为首发表现的直肠癌1例

郭磊磊 刘 丽 尹 斯

1 病例资料

患者，男性，60岁，因“发热1月”于2017年10月12日入住我院。1月前患者受凉后发热(最高体温38.3℃)、伴头昏、乏力，活动后加重，自购药物(具体用药不详)治疗效果不佳，无心悸、气促、晕厥、关节疼痛、皮肤瘀点瘀斑、排便异常及体质量减轻。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史，吸烟史40年，20支/天，戒烟3年；饮酒史40年，每天90 g，近10年明显减少。查体：体温37.8℃，脉搏77次/分,呼吸18次/分,血压114/76 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神志清楚，咽部充血，扁桃体稍肿大，未见皮肤瘀点、指下线状出血、Osler结节，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心率77次/分，律齐，心界不大，主动脉瓣第一、二听诊区闻及2/6级舒张期叹气样杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾不大，双下肢无水肿。入院后完善实验室检查。血常规：白细胞6.4×109/L，红细胞3.42×1012/L，血红蛋白86.0 g/L，血小板100.00×109/L，高敏C反应蛋白37.5 mg/L,血沉69 mm/h，清蛋白29.8 g/L。大便隐血阳性。癌胚抗原、甲胎蛋白、凝血四项、心肌酶、肝肾功、降钙素原、结核抗体及抗核抗体/抗中性粒细胞胞浆抗体未见异常。两次血培养结果提示:牛链球菌生长，对万古霉素敏感。心电图：窦性心律。心脏彩超：主动脉瓣强回声斑(无冠瓣7.5 mm×5.5 mm强回声团)，考虑赘生物；主动脉瓣中度关闭不全。入院诊断：感染性心内膜炎；心脏瓣膜病 主动脉瓣关闭不全；中度贫血。入院后予以万古霉素抗感染、营养支持等对症支持治疗，患者反复发热(弛张热型)，应家属要求转至上级某医院。期间患者仍持续性发热，最高体温38.5℃，外院检查结果提示，血常规：白细胞11.84×109/L，中性粒细胞百分比76.9%，血红蛋白92 g/L，高敏C反应蛋白47.04 mg/L，降钙素原0.14 μg/L，清蛋白28.91 g/L，脑利钠肽前体 280.5 ng/L，血培养阴性，癌胚抗原 5.31 ng/mL,甲胎蛋白未见异常。心脏彩超提示感染性心内膜炎： ①赘生物累及主动脉瓣(无冠瓣见12.7 mm×10.9 mm絮状稍强回声团附着)；②心脏瓣膜病，主动脉瓣轻度关闭不全(图1)。予以万古霉素、哌拉西林他唑巴坦联合抗感染、营养支持治疗，因主动脉瓣赘生物体积较大且患者反复发热，心脏外科建议手术治疗，家属拒绝。常规内科治疗后复查心脏彩超提示：心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全(轻-中度)；未见赘生物形成。3次血培养均阴性。患者病情好转出院。

注：无冠瓣见12.7 mm×10.9 mm稍强回声团。图1 心脏彩超

注：直肠见环腔隆起病变。图2 电子肠镜

2018年2月2日患者因反复便血再次我院就诊，肠镜检查：直肠隆起型病变，性质待定(见图2)。血常规：白细胞4.61×109/L，红细胞4.39×1012/L，血红蛋白98 g/L，清蛋白44 g/L，余未见异常。腹部CT:直肠与乙状结肠交界处管壁增厚，与周围组织分界清晰；肝脏左叶微小囊肿；右肾囊肿；前列腺钙化灶。术前病理：(直肠黏膜)腺癌。于全麻下行腹腔镜直肠癌根治术、结直肠吻合术。术后病理及免疫组化：直肠溃疡型中分化腺癌(见图3)。术后痊愈出院。出院诊断：直肠腺癌术后。随访2年，病情无复发。

注：A为大体标本；B为病理：肿瘤细胞腺管样排列，腺上皮细胞异型性大，腺体结构异常、间质浸润(HE×200)；C为免疫组化:CAM 5.2、CDX-2、Villin阳性(HE×100)。

2 讨论

感染性心内膜炎是累及机体多个系统的严重感染性疾病，是由细菌、真菌或其他微生物感染而造成的心瓣膜或心内膜的炎症。目前草绿色链球菌是我国感染性心内膜炎患者的主要致病菌，临床中牛链球菌所致感染性心内膜炎较少见，占感染性心内膜炎比例报道不一致[1-2]。国外研究[3]显示，牛链球菌与结肠癌的发生发展关系密切，而国内类似报道[4]较少。

本例感染性心内膜炎患者，血培养提示为牛链球菌，检查发现贫血、大便隐血阳性建议肠镜检查(家属拒绝)，因病情需要转上级医院。外院常规治疗后患者好转出院，住院期间未行肠镜检查而漏诊直肠癌。漏诊原因可能与临床医师对牛链球菌和结肠癌的关系的认识不足，及此病临床发病率低有关。

感染性心内膜炎多发生于器质性心脏病患者，特别是心脏瓣膜病，本例患者既往无心脏基础疾病，心脏超声发现主动脉瓣增厚、中度关闭不全，心脏瓣膜损害考虑退行性变可能性大，这为感染性心内膜炎的发生提供易感基础。牛链球菌感染性心内膜炎国内发病率低[5]。本例感染性心内膜炎患者血培养为牛链球菌，临床医师未及时肠镜检查而漏诊直肠癌。临床研究[6-7]认为，牛链球菌感染性心内膜炎患者无论有无消化道症状均应完善肠镜，以排除肠道肿瘤或发现肿瘤尽早干预。本例患者最终通过肠镜检查确诊直肠癌，及时外科手术处理。

牛链球菌感染和结肠癌的关系虽有研究，但发病机理仍不清楚。本例感染性心内膜炎的发生可能与牛链球菌通过直肠癌破溃创面入血有关。Andres[8]等发现，牛链球菌亚种解没食子酸链球菌与结直肠癌的发生、发展关系极为密切。Kumar[9]等研究显示，解没食子酸链球菌可通过β-catenin促进体外某些结肠癌细胞生长和增殖，还促进小鼠结直肠癌模型肿瘤的生长。任建峰[10]等研究显示，解没食子酸链球菌代谢产物能增强结肠癌细胞的增殖、迁移能力，这种作用是通过激活Wnt-/β-catenin 信号通路实现的。在上述情况共同作用下，结肠细胞异常增殖、生长逐渐诱导正常结肠上皮细胞癌变，直至肿瘤发生。

综上所述，牛链球菌感染性心内膜炎合并直肠癌的病例国内少见，大部分临床医师对此认识不足。感染性心内膜炎患者血培养若为牛链球菌，高度警惕是否合并结直肠癌，应及时行肠镜检查并早期手术，以免漏诊及误诊。