7例新生儿皮肤异常的临床特征及遗传分析

王 影 戴立英 刘光辉

色素失禁症( incontinentia pigmenti, IP)是一种罕见的、由IKBKG基因杂合性致病变异导致的X连锁遗传病，男性患病胎儿多因IKBKG变异半合子在出生前夭折，仅少数因体细胞嵌合体或XXY异常核型(即Klinefelter综合征)而得以存活[1]；女性患者则多数因X染色体重排导致的杂合性IKBKG4～10号外显子缺失致病；全球发病率约1/143,000，男女发病比率约为1∶20[2](ORPHA:464, Orphanet)。IP本质上是一种外胚层发育不良病[3]，因此IP患者多见外胚层来源的皮肤损害和牙齿、头发、指甲和视网膜异常。然而在新生儿期(不足1个月龄)，患儿相关器官发育尚不完全，且不能配合进一步检查，多数情况仅能通过皮损特征以及家族史等有限信息来考虑IP诊断，因此诊断和鉴别诊断较为困难。

针对IKBKG片段缺失和点突变的单基因检测是目前常用的IP诊断方法，但在新生儿患者中，该方法阳性率及鉴别诊断的效能则可能存在疑问。对此，本研究对7例新生儿期疑似IP患儿进行了遗传性病因的探讨，并通过对此罕见病新生儿表型的总结，以期提高新生儿期IP的临床诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年6月至2021年6月医院收治的7例疑似IP诊断的新生儿(均为1个月龄内)。

1.2 方法

1.2.1 新生儿IP的临床诊断标准 在Landy和Donnai提出的IP诊断标准基础上，遵循简化的新生儿期诊断标准：①皮疹、红斑、水疱、典型的线状色素沉着等皮肤异常，(条件允许的话)且皮肤样本有嗜酸细胞小囊泡的病理学改变；②其他外胚层异常，羊毛样卷发，指甲异常等，则支持IP诊断；③直系女性IP家族史，或多次妊娠男胎流产史，则支持IP诊断。

1.2.2 临床特征收集 除患儿一般信息，根据人类表型本体中文版数据库标准对患儿的临床表型进行总结，并与美国国家健康研究所的遗传病及罕见病信息中心提供的IP临床表型(https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6778/incontinentia-pigmenti)进行对比，用以比较所发现表型在以往报导IP患者中的发生率。

1.2.3 基因检测 所有疑似IP新生儿均使用PCR(gap-PCR，高敏感性多重PCR)，引物设计见图1[4]，Sanger测序进行外周血检测，分别对热点的4～10外显子缺失和点突变进行检测。对于gap-PCR+Sanger测序阴性患者，续而通过加深全外显子组测序(whole exome sequencing，WES)进一步寻找遗传性病因。WES文库构建采用xGen© Exome Research Panel v1.0捕获探针，通过NovaSeq 6000(Illumina，美国)测序仪进行双端短读长测序(PE150)，100X测序深度时，目标序列测序覆盖度不低于99%，而在本研究中，WES测序深度为300X，从而能更好地检出体细胞嵌合突变。Gap-PCR+Sanger测序检测和WES均由智因东方转化医学研究中心有限公司(Chigene，北京)完成，其中WES分析在智因东方遗传病分析云平台(https://cloud.chigene.org)上进行。最后，通过WES鉴定的基因变异均通过Sanger测序进行验证。

图1 检测IKBKG热点重排导致外显子4-10

2 结果

2.1 一般资料 7例色素失禁症患儿中，均为女性，其中1例早产，出生胎龄35周，7例中4例剖宫产出生，3例顺产出生，出生体质量2 200～3 240 g； 其父母亲均体健，孕期无任何疾病及服药史，也否认冶游史，宫内感染系列(弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒 Ⅰ及单纯疱疹病毒Ⅱ) 检查均为阴性，梅毒抗体检测也为阴性。所有患儿均有皮疹及嗜酸性粒细胞增多，7例患儿中头颅MR异常2例，眼底异常改变2例；其中2例有家族高位病史，外祖母属近亲婚配，有脑性瘫痪及皮肤病患者。

2.2 临床表现 新生儿期的临床表现主要为皮疹，其中5例以皮疹为主诉收住院，皮疹特点: 出生时即有皮疹6例，生后第3天出疹1例。皮疹分布: 以四肢内侧及躯干多见，呈线性分布；确诊IP患儿的皮疹多伴有皮屑，可伴有红斑及色素沉着。见图2。1例患儿有肺部感染，伴有多次不对称的肢体痉挛发作且伴有头颅MR异常及眼底改变；1例患儿心肌酶异常升高，提示心肌损害。

图2 基因检测确诊为新生儿IP

2.3 血常规检查 所有患儿血常规嗜酸性粒细胞计数(0.21～6.18)×109，均呈不同程度升高。

2.4 基因检测 7例患儿均经gap-PCR+Sanger测序，其中5例经基因检测确诊为IP，2例为4～10号外显子缺失，3例为IKBKG点突变(图3),分别为NM_001099856: c.358C>T，p.Q120*、NM_003639:c.831delA，p.K277Nfs*4、NM_001099857:exon2:c.184C>T，p.R62*，这3个点突变均为截断突变，可导致编码蛋白提前终止，另外这3个变异在国内外正常人群体携带频率极低(参考GnomAD/dpSNP/1000G/ESP6500数据库)，根据ACMG指南变异评级，均符合致病性或可能致病性变异。其中，p.Q120*、p.K277Nfs*4目前均已被研究[5-6]报道过，而p.K277Nfs*4在HGMD/Clinvar等已知致病变异数据库均未见收录，属于未报导过的新变异。gap-PCR阴性结果的患者中，1例后续经WES检测发现携带PLEC基因复合杂合性变异c.6173G>A和c.2846T>C，见图4，该患儿的临床表型与遗传学方式均符合PLEC基因变异相关所致大疱性表皮松解症；另1例因拒绝进一步WES检测。

图3 3例患者携带IKBKG点突变，分别为NM_001099856:

图4 Sanger测序验证，患者携带PLEC基因c.6173G>A杂合突变，遗传自母亲，父亲为野生型；携带PLEC基因c.2846G>A杂合突变，遗传自父亲，母亲为野生型

2.5 治疗与预后 本病无特殊治疗，主要加强皮肤护理，预防感染。通常在2岁以后逐渐消退，到成年期除一些原有的并发症外，无其他不适。在水泡期应注意防止继发感染，可外用含肾上腺皮质激素类抗生素软膏。

3 讨论

IP是一种罕见的X连锁显性遗传性疾病，临床表现有特征性皮肤改变，可伴眼、骨骼和中枢神经系统畸形和异常，男女发病比例为1∶20。男性患儿通常在宫内死亡，多数存活的IP男性患儿多由NEMO基因的点突变导致。因此临床上绝大多数为女性患儿，女性患儿常在出生时或出生后不久发病，以皮肤损害为特征，除皮肤损害外，还可能出现脱发、牙齿发育不全或先天性无牙、甲发育异常、角膜病变、白内障、视网膜血管异常增生以及视网膜剥离等。此外，神经系统并发症是另一突出表现。临床上较常见新生儿时期头颅MR及临床特征诊断脑损伤。脑损伤会导致神经系统后遗症，如智力障碍、脑瘫等[7-8]。本文搜集的7例患儿均为女性，其皮肤损害的程度和范围个体差异性很大，IP患儿皮疹特点新旧重叠出现。囊泡期的皮疹可以不存在或发生在宫内，这种皮肤损害大约在4个月龄时消失，部分皮疹通常在2岁以后逐渐消退，到成年期除一些原有的并发症外，无其它不适。本病对于皮肤损害尚无特异性治疗方案，主要是避免皮肤感染。该病远期预后取决于皮肤外其他系统受累情况，尤其是神经系统和眼部受累的治疗相对困难，可能预后不良。

本研究通过突变筛查，目前已明确IP的NEMO基因缺失突变(第4～10外显子缺失)是80% IP发病的原因[9]。除了最常见的NEMO基因第4～10外显子大片段缺失外，还有假基因△NEMO共有序列缺失[10-11]。在已经发现基因突变类型中，90%为假基因△NEMO中共有序列NEMOΔ4-10缺失，仅10%明确为微小突变[12-13]。本研究中进行基因检测的7例患儿中有5例检测出NEMO 第4～10外显子缺失，有2例检测出NEMO基因点突变。

本研究中所有IP患儿均在新生儿时期发病，且多以皮疹为首发表现，这与国内外的研究一致[14-15]。由于患儿就诊时间均在新生儿期，所以皮疹均为第1、2期改变。IP为X连锁显性遗传病，由位于染色体Xq28上的NEMO基因突变所引起。IP患儿生后由于上皮细胞内含NEMO突变的角质细胞，生成大量的白细胞介素-1β，诱导肿瘤坏死因子-α合成，肿瘤坏死因子-α促使突变的角质细胞凋亡，触发皮肤的炎性反应[16]，发生皮肤损伤。目前约80%的IP病例可以找到基因突变，另有20%尚未明确病因。而临床表型轻微，并证实未发现NEMO基因内共有序列NEMOΔ4-10缺失，可进一步检测微小突变。NEMO基因突变分析可证实临床诊断，并可提供产前诊断技术，值得应用和推广。本研究结果进一步证明我国绝大多数IP基因改变类型为共有序列NEMOΔ4-10缺失，为产前诊断的开展提供一定依据。