基于学生忠诚度的临床教学质量现状分析

王 玉 赵丹娜 钟笑笑 孙 涛 汪卓赟

医学教育的根本目的是为社会提供优质的医药卫生人力资源。加强医学教育质量保证工作,是培养高质量人才、为人民提供更好的卫生保健服务和构建以人为本的和谐社会的需要[1]。临床教学是医学教育过程中至关重要的部分，是进一步强化和提升医学生的专业知识和操作技能的重要环节，是医学生将理论与临床实践紧密联系的过渡阶段，其教学质量将直接影响到未来医学生的医疗工作业务水平[2]。在经济学中，忠诚度是指顾客对同一品牌或其系列产品或者服务的重复购买行为[3]。对于学生忠诚度的定义，既往研究认为其与一般消费者忠诚度基本一致，可以理解为学生对学校教育服务的再次购买意愿[4-5]。学生忠诚度是高等院校建设发展中的学术和应用研究重点及难点，相关研究表明教学质量的持续发展有助于学生忠诚度提升[6-7]。本研究旨在通过开展学生忠诚度调查，对安徽省医学院校附属医院临床教学质量状况进行分析，探索教学质量与学生忠诚度间的内在关系，为高校附属医院学生教育和管理工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以安徽医科大学第二附属医院本科实习生及研究生为研究对象，于2021年11月采取线上无记名问卷调查方式对在院的临床医学本科实习生及研究生进行忠诚度及临床教学质量调查。共获得341份问卷，剔除24份关键问题不作答及作答不完整的无效问卷，共计回收有效问卷317份，问卷有效回收率为92.96%。

1.2 方法 采用安徽医科大学第二附属医院自设的《医学院校附属医院临床教学质量调查问卷》收集学生基本信息、忠诚度及临床教学质量评价情况，分析不同特征(性别、学生类别、成绩排名)的学生忠诚度的差异，并比较本科实习生和研究生的教学质量评价各条目的得分。采用因子分析提取教学质量评价的公因子，计算各公因子的综合得分。采用logistic回归分析探讨学生基本信息、临床教学质量评价与学生忠诚度间的关系。

1.2.1 调查问卷 本研究在综合相关研究文献[8-10]的基础上，结合医院实际情况自行设计《医学院校附属医院临床教学质量调查问卷》，设计问卷阶段共邀请安徽医科大学、安徽医科大学第二附属医院从事医学教育的8名专家开展进行咨询，咨询专家均具有较高文化程度和专业技术职称，具备丰富的医学教育工作经验。调查问卷经信、效度检验，Cronbach’s α系数为0.866，KMO值为0.892。

1.2.2 调查内容 调查内容主要包括3个部分，一是学生基本信息，包括性别(男/女)、类别(本科实习生/研究生)、成绩排名(分为前1/3、中1/3、后1/3 3档)情况；二是学生忠诚度调查，使用“如果再有一次机会，您是否愿意选择本医院”的结果来表示，即忠诚度=回答“如果再有一次机会，您愿意选择本医院”的学生人数/调查学生总数×100%；三是医学院校附属医院临床教学质量评价，评价指标体系包括课程质量、师资能力、设施环境、外部支持4个维度共18个条目，每个条目均采用1～10分10级评分，1分为最差，10分为最优。

1.2.3 资料收集 通过安徽医科大学第二附属医院教学管理平台，以问卷星的形式于2021年11月12～18日向在院的341名本科实习生及研究生推送调查问卷。调查问卷采用无记名方式填写，设置手机号码或IP锁定，一个手机号码或IP地址只能答题一次。

1.2.4 观察指标 ①学生忠诚度。收集317名研究对象的“如果再有一次机会，是否愿意选择本医院”的回答情况来计算忠诚度，忠诚度=回答“如果再有一次机会，愿意选择本医院”的人数/研究对象总人数×100%。②临床教学质量评价得分。采用本研究自设的《医学院校附属医院临床教学质量调查问卷》收集317名研究对象的临床教学质量评价得分，临床教学质量评价指标体系包括课程质量、师资能力、设施环境、外部支持4个维度共18个条目，其中课程质量维度包含4个条目，分别为课程与进度安排都是合理的、教学内容注重理论联系临床实际、实验实习等实践环节能满足课程需要、医院提供的临床实践提升了个人实践能力；师资能力维度包含5个条目，分别为带教老师们对教学充满热情、教师们都能因材施教、教学过程中师生之间的互动与反馈顺畅、课内外学习都能得到老师的指导、老师会帮助制定学习目标和计划；设施环境维度包含5个条目，分别为医院提供了安全的学习生活环境、学生宿舍环境优雅舒适、宿舍管理人员会关心及尊重您、学生食堂的餐饮和卫生环境满意、教学仪器和设备能满足学习需要；外部支持维度包含4个条目，分别为科室工作人员态度亲近、医院提供了科研活动场地和条件支持、医院提供了心理辅导和问题咨询、医院提供了职业生涯指导和就业指导。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 2021年共有317名研究对象参与调查，其中，男生143名，占45.11%；女生174名，占54.89%；本科实习生117名，占36.91%；研究生200名，占63.09%；排名居班级前1/3的99名(31.23%)，排名中1/3的153名(48.26%)，排名后1/3的65名(20.50%)。

2.2 学生忠诚度情况 参与调查的本科实习生和研究生学生中有244名忠诚于本院，忠诚度为76.97%。不同性别和成绩排名间的学生忠诚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本科实习生和研究生的忠诚度分别为57.26%和88.50%，2者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 安徽省某医学院校附属医院医学生忠诚度情况比较

2.3 教学质量评价结果 18个教学质量评价条目中，得分后3位的条目分别是教学仪器和设备能满足学习需要[(7.37±2.98)分]、医院提供了科研活动场地和条件支持[(7.40±3.01)分]、学生宿舍环境优雅舒适[(7.44±2.81)分]。本科实习生中得分后3位的条目是科室工作人员态度亲近[(5.71±2.95)分]、老师会帮助制定学习目标和计划[(5.72±2.73)分]、学生宿舍环境优雅舒适[(5.87±2.67)分]，研究生得分后3位的条目是食堂的餐饮和卫生环境满意[(8.22±2.76)分]、学生宿舍环境优雅舒适[(8.35±2.47)分]、医院提供了科研活动场地和条件支持[(8.39±2.58)分]。研究生各个条目评分均高于本科实习生，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同医学生类别下的安徽省某医学院校附属医院教学质量评价得分情况分)

2.4 教学质量评价综合评分结果 使用因子分析计算教学质量评价综合评分以减少变量数目，以因子符合水平不小于0.5为条目取舍标准，从18个条目中提取出4个公因子。见表3。将f1-f4 4个公因子的得分范围分为10等份，由低到高分别对应评分为1分至10分，得出f1课程质量、f2师资能力、f3设施环境、f4外部支持4个公因子的综合评分分别为4.97分、2.43分、2.24分、4.91分。

表3 安徽省某医学院校附属医院教学质量评价因子分析结果

2.5 学生忠诚度的影响因素分析 以研究对象是否忠诚为因变量(忠诚=1，不忠诚=0)，将单因素分析结果有统计学意义的指标及4个教学质量综合评分结果作为自变量，采用逐步向前法(似然比)带入logistic回归分析进行多因素分析(纳入标准P<0.05，排除标准P>0.10)，结果显示，课程质量、师资能力、设施环境、外部支持4个公因子的综合评分及学生类别为“研究生”是忠诚度的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 安徽省某医学院校附属医院学生忠诚度logistic回归分析

3 讨论

3.1 安徽省某医学院附属医院学生忠诚度尤其是本科实习生忠诚度有较大提升空间 当前，随着人口结构趋势的变化，我国高等院校已经处于一个高竞争、低增长的市场之中，学生忠诚度是院校教学质量、服务质量和声誉口碑的综合反映，对于许多高校来说是极为关键的指标[11]。本研究结果显示，安徽省某医学院校附属医院学生忠诚度为76.97%，其中本科实习生忠诚度(57.26%)远低于研究生(88.50%)，表明医学生学生忠诚度尤其是本科实习生忠诚度仍有较大提升空间。本研究中，研究生各个教学质量评价条目评分均高于本科实习生(P均<0.05)。相较于本科生教育而言，研究生教育作为精英教育在培养目标、培养过程、培养方式、培养投入等方面均优于本科生，尤其研究生培养成果更是带教教师培养能力的直接反映，因此在医院院校尤其是附属医院往往会出现“重硕士轻本科”的现象。医学本科实习质量的优劣，不但是临床实践教学效果的直观体现，也直接影响学生毕业后实际工作能力和整个医学继续教育质量。因此，应打破传统的“授课制”，探索“学徒制”、“预导师制”、“产学研联合培养制”等多样化、个性化的本科培养模式，同时加大本科教育投入，不断促进本科实习生教学质量提升[12]。

3.2 安徽省某医学院附属医院教学质量分析及提升策略 在课程质量方面，课程环节是保障学生培养质量的必备环节，在医学生成长中具有全面、综合和基础性作用。高校教学应当在保证课程科学性的前提下，高度重视课程的适合性及对学生的学习兴趣的引导[13]。本研究结果显示，课程质量综合评分对学生忠诚度的影响最大，4个条目的评价得分本科实习生均低于研究生(P均<0.05)。在该维度上，课程和进度安排条目的评分最低。医教融合背景下的临床医学专业人才培养模式改革要求院校在课程设置上进行改革[14]。传统的教学方法如示范性教学查房、专题讲座、经典病例讨论在临床实习中得到普及，但是这种填鸭式教学往往会让医学生处于被动接受知识的状态[15]。目前已有广泛研究表明以问题为导向的教学法(problem based learning, PBL)及以案例为导向的教学法(case based learning, CBL)等新型教学方式有助于培养全面发展的临床医学人才[16]，但是在安徽省内医学院校中尤其是教学医院中还处于起步阶段。因此，今后可逐步开展PBL、CBL教学模式，同时培训标准化病人，为学生提供更多模拟实践的操作机会，提高学生独立思考、解决临床实际问题的能力。

在师资能力方面，教学医院教学的主体和核心是教师，教师质量的高低将直接影响教学水平和学生培养质量[17]。本研究18个教学质量评价条目中，得分排名前3位的条目均集中在师资能力维度，说明调查单位的师资能力较好。但是通过对学生分类评价发现，本科实习生的师资能力综合评分低于研究生。究其原因，既有带教教师个人带教意识薄弱原因，也有临床实习教师队伍管理模式的影响。对于医学高校的附属医院来说，临床教师身负医疗、科研、教学3重任务，难以将有限的精力向带教工作倾斜，而且多数医院将医疗和科研作为医师考核和职称晋升的主要参考标准，也导致了带教教师重临床轻教学的现象[18]。此外目前很多医院对实习带教教师缺乏系统培训和严格选拔，高级职称教师往往医疗业务繁重且主要带教研究生和进修生，导致本科实习生往往交由低年资住院医师和主治医师带教，师资力量薄弱也导致了教学质量下滑。因此,医学院校附属医院可以探索式建立教师教学发展中心，加强师资队伍培养，注重合理配置师资，强化临床带教意识，通过将教学工作纳入医师个人考核、与专业技术职称晋升挂钩、健全教学职称评聘制度等方式，将教学工作拉到与医疗、科研同等重要的水平[19]。部分教学医院探索式地开展通过聘任离退休教师或优秀的硕博士生担任带教老师来解决教师资源缺乏的问题，也收到了良好的教学效果[20]。

在设施环境方面，本研究中得分后3位的条目中有2个集中在设施环境维度，说明该医学院校附属医院的设施环境亟待改善。通过走访研究单位发现，目前许多医院的本科教学经费投入与昂贵的教学设备设施不相匹配，学习空间不足、教学设备设施陈旧等因素都在一定程度上降低了学生忠诚度。除此之外，食堂、教室和宿舍的设施、环境等虽然不是教学的主体设施，但也是衡量一所高等学校办学是否成功的参考因素。因此，教学医院应加大对教学的投入力度，不断加强基础设施和现代教学设备的建设，在条件允许的情况下可以建立临床技能培训中心和模拟实验室，为医学教育提供有力支撑条件[21]。

在外部支持方面，高校科研实验室作为科研实施的平台，不但肩负着教师进行课题研究的功能、承担实验课的教学任务，更重要的是作为科研人才培养基地发挥效用[22]。本研究中研究生对“医院提供了科研活动场地和条件支持”的评分较低，说明研究生对于科研平台的需求较为迫切。

综上所述，对于研究生培养来说，首先应营造活跃的学术创新氛围，积极推进科研合作，如探讨基础与临床互相组合、导师之间互助、科研项目合作、联合培养等方式组建科研合作培养团队等[23]。其次要搭建研究生公共科研实验平台，统筹资源、优化组合，突破现有学科的界限，将各相关的实验室、实验技术人员、大型仪器设备和科技信息等科研资源充分共享。此外还需设置科研型医学人才培养的课程体系，如结合前沿技术、以交叉学科内容为主的自由探索提升课程等，开拓医学研究生的科研视野，掌握新的科研方法[24]。