医共体模式下延续性护理在非重型再生障碍性贫血患者中的应用效果

任月侠 陈 丽 汪 建 潘爱红

再生障碍性贫血系患者系多种因素导致骨髓造血干细胞的数量减少和/或功能异常，引起机体红细胞、中性粒细胞以及血小板水平的降低，主要表现为进行性贫血、出血、感染。再生障碍性贫血预后取决于患者的年龄、临床分型、治疗是否及时有效等[1-2]。随着临床诊疗技术的不断发展和进步，非重型再生障碍性贫血患者可以通过药物治疗有效改善临床症状并维持良好的生活质量，但长期服药以及缺乏必要的社会支持会影响患者治疗的依从性[3]。延续护理是慢病患者有效的干预方式，通过对患者院外实施护理干预的延伸，确保专业护理服务的连续性和协调性，有助于提高患者的遵医行为。目前认为，确保护理的延续性需要借助一定的信息媒介和专业人员的社会支持。2017年国家发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，通过与辖区下级医院以及社区诊所共同建立的医疗联合体，对医疗信息资源以及服务项目的共享和互助，不断提高本地区整体医疗护理服务水平[4]。2019年国家卫生健康委员会发布《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》使得县域医共体改革受到了广泛的关注，在医共体分级诊疗基础上，提高了慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病等慢病的精细化水平[5]。再生障碍性贫血作为一种慢性疾病，尚未见此模式下的研究，因此，本研究在县域医共体模式下对非重型再生障碍性贫血患者开展延续性护理，以期提高非重型再生障碍性贫血患者的生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选取2020年4月至2021年8月濉溪县医院治疗的非重型再生障碍性贫血患者53例。纳入标准：①根据患者的病情和血象、骨髓象检查结果及预后诊断为非重型再生障碍性贫血的患者(中性粒细胞绝对值>0.5×109/L;血小板>20×109/L；网织红细胞绝对值>15×109/L；骨髓象增生减低或活跃，可有增生灶)[6]；②患者病情稳定，意识清楚，沟通表达及理解能力均较好。排除标准：合并肝肾功能严重障碍和/或器质性疾病的严重并发症；认知及沟通障碍的患者；临床病例资料不完整者。共纳入患者53例，依据出院后是否属于本院医共体成员单位慢病管理的患者，分观察组(本院医共体成员单位慢病管理的患者) 25例和对照组(出院后不在本城区居住) 28例。两组患者性别、年龄、文化程度、人均月收入、婚姻状况、患病年限、医保类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获得医院伦理委员会批准(伦理审批文件号：KY-2020-003)，均获得患者知情同意。

表1 两组患者一般人口学资料比较[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 常规延续性护理 患者出院时做好出院宣教，内容包括饮食指导、用药指导、生活注意事项。统计患者的家庭住址及联系方式，嘱患者出院后3个月、6个月到本院接受复查，出现异常情况及时到医院复诊。复诊时进行门诊健康教育，口头讲解或视频播放再生障碍性贫血的相关知识等。患者出院后15天内由护理人员进行电话随访，询问患者康复状况，有无不适反应，并讲解再生障碍性贫血的健康知识，告知患者遵医嘱用药，保持健康的生活方式。

1.2.2 医共体模式下延续性护理

1.2.2.1 医共体护理管理体系的构建 由本院作为牵头单位，与本院辖区3所镇卫生院与社区，16所村卫生室组成医共体团队，成立医共体模式下非重型再生障碍性贫血患者延续护理小组, 由本院血液科主任为组长，护士长为副组长，成员由血液科医护人员、药剂师、3名下级医院和社区医务工作者、16所村卫生室人员组成。由本院科室搭建微信平台，提供专业知识和技术指导，促进资源向基层下沉，医共体基层医务系统遇到的问题随时同科室保持沟通和联系。本院医护人员制定非重症再生障碍性贫血(医护版)的健康教育资料，主动对下级医护人员进行再生障碍性贫血疾病相关知识、延续性护理干预的内容和实施路径的统一培训和实地指导。同时，邀请下级医疗机构组织相关人员前往本院进行相关知识的学习与培训，最终达到医共体内成员机构之间的同质化服务。

1.2.2.2 延续性护理的开展 建立患者出院前档案，复制患者住院期间的诊断、治疗经过及健康状况，建议与指导，由本院再生障碍性贫血延续性护理小组成员将患者档案转至镇医院或村卫生室联络员。添加延续性护理微信群，若患者本人不便加入，则要求患者家属加入微信群，确保信息的畅通。

本院医护人员定期在微信群中发布疾病相关的健康小知识，发送相关的视频宣教内容，提高患者及其家属对疾病的认知。由患者居住辖区的镇卫生院或社区、村卫生室人员对患者按照住院期间的护理干预措施进行相应的日常干预。患者出院后1个月内基层人员居家访视1次，对休息与活动、营养支持和家庭卫生环境等结合患者个体差异如性别、年龄、认知水平等具体情况制定个体化计划。对患者和其主要照顾者进行心理疏导，改善患者的负性情绪，帮助患者提高疾病治疗的依从性和预后等各个环节的重视程度。指导患者及其家属用药，监测患者体温与脉搏、皮肤出血及咽喉部炎症表现、尿路感染、肛周疼痛的症状观察，指导患者按时复诊，遇有异常立即复诊。

3个月、6个月复诊时由县医院小组成员进行一对一的交流沟通与指导，进一步了解患者在居家期间的生活状况和用药状况，对好的行为给予肯定，对不足的和希望加强的行为给予指导，而后邀请患者根据服药依从性量表和自我健康管理能力评估表做出自我评价。

1.3 观察及评价指标 采用Morisky等[7]编制的服药依从性调查问卷对两组患者干预后3个月、6个月的服药依从性进行评价，问卷内容主要包括四个问题。＂否＂赋值 1 分，＂是＂赋值 0 分，总分是4个问题分数之和,得分越高，表示患者服药依从性越好。该量表Cronbach’s a系数为0.61，用依从性情况预测患者病情有效控制与实际情况比较，灵敏度为0.81，特异度为0.44，阳性预测率为0.75。

采用王锐等[8]编制的自我健康管理能力评估量表对两组患者干预后3个月、6个月的自我健康管理能力进行评分，量表内容主要包含认知能力、行为生活方式、心理状况、社会环境、治疗依从性5项一级指标，49项二级指标，采用Likert 5级评分法进行赋值，“没有、很少、有时、经常、总是”分别赋值为“1分、2分、3分、4分、5分”， 总分为5个一级指标平均分所得，得分越高提示患者自我健康管理能力越好。该量表Cronbach’s α系数为0.919。

2 结果

2.1 两组患者出院前后服药依从性比较 重复测量方差分析结果显示，患者服药依从性评分组别与时间存在交互效应(P<0.001)，观察组护理干预后3个月、6个月的服药依从性评分均高于对照组(P=0.018)，随着干预时间的延长，观察组患者服药依从性水平明显改善(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者服药依从性评分比较分)

2.2 两组患者出院前后自我健康管理能力评分比较 重复测量方差分析结果显示，患者认知功能、心理状况、行为生活方式、社会环境、治疗依从性的评分组别与时间存在交互效应(P<0.001)，观察组护理干预后3个月、6个月患者认知功能、心理状况、行为生活方式、社会环境、治疗依从性的评分均高于对照组(P<0.05)，随着干预时间的延长，观察组患者认知功能、心理状况、行为生活方式、社会环境、治疗依从性的评分明显改善，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组患者护理出院前后自我健康管理能力评分比较分)

3 讨论

3.1 基于医共体模式下非重症再生障碍性贫血患者延续护理的必要性 非重型再生障碍性贫血疾病的发病较为缓慢，并且在多种药物联合治疗下患者能够获得较为明显的临床症状改善，但治疗疗程较长，若患者重视程度不足则容易导致由非重型转为重型再生障碍性贫血，造成病情恶化，严重者甚至导致死亡。由于目前临床对于非重型再生障碍性贫血的治疗主要依赖患者在院外自行服药，迫切需要针对患者开展非住院环境下的护理干预，从而确保患者的服药依从性和遵医行为[9]。本研究根据国家政策借助县域医共体模式，使得优质的医疗和护理服务资源能够在下级医疗机构中进行共享和实施，确保了患者在当地也能够接受高质量的健康服务。

3.2 基于医共体模式下延续护理可提高非重症再生障碍性贫血治疗有效性 本研究结果显示，观察组患者出院后3个月、6个月的服药依从性水平及自我健康管理能力评分均高于对照组，随着时间的延长，患者服药依从性评分和自我健康管理能力评分逐渐提高，与黄秀莲等[10]研究一致。分析原因，本研究在医共体模式下通过优质医疗资源的下沉，对下级乡镇卫生院、社区诊所及村卫生室的医务人员进行非重型再生障碍性贫血相关知识的培训，并由基层人员定期对患者进行居家访视。将医院延续性护理和基层社区辅助性护理实施到每一个患者，从而确保患者能够保持良好的服药依从性和自我健康管理能力。其次，医共体基层医务系统遇到的问题随时同科室保持沟通和联系，根据患者病情及护理需求给予远程指导，最终达到医共体内成员机构之间的同质化服务。

3.3 基于医共体模式下的延续性护理应用于非重症再生障碍性贫血患者中的思考 医共体是在县域内组建以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县、乡一体化的医疗共同体，通过这一医疗共同体能够促进县域内共享医疗资源、医疗服务能力提升[11]。本研究通过县域医共体模式加强非重症再生障碍性贫血患者的医疗护理干预路径的指导和实施，确保各下级医院、社区、卫生室等基层医疗服务机构能够接受专业的培训，另一方面通过利用患者接纳程度高的微信方式，通过视频、语音、图片、文字等多种方式，帮助患者建立良好的延续护理内容，确保延续护理的执行效果[12-13]。针对慢性病患者管理中，出院后的延续护理是确保患者心理、生理健康的重要保障，是维系患者服药依从性和治疗依从性的重要手段。县域医疗卫生共同体的设定，不仅能够让优质的护理干预措施和先进的延续护理理念得以向下级医疗机构进行推广和延伸，提高了县域内医疗资源的共享和医疗服务的水平和质量，而且还能够使得县级及以下的患者能够持续性的获益。

综上所述，医共体模式下的延续性护理可以有效提高非重型再生障碍性贫血患者的服药依从性和自我健康管理能力，其对于提高患者生活质量水平具有重要意义。