乳腺癌颈5～胸1硬膜下髓外转移1例

南亚强 陶计委 周 杰

1 病例资料

患者,女性，54岁，已婚，2013年9月因乳腺癌行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理结果：右侧乳腺浸润性导管癌，癌组织向周围脂肪组织内生长，脉管内可见癌栓，淋巴结转移(16/16)；术后以TAC方案(紫杉醇脂质体+环磷酰胺+表柔比星)全身化疗5周期，同期口服他莫西芬内分泌治疗1年，此后每年定期复查，未见肿瘤复发、转移。2018年4月,患者因右上肢疼痛行颈椎核磁平扫：颈3～7椎间盘稍膨出，未见占位性病变；胸部CT平扫：右侧腋窝及双肺多发转移瘤，同期右侧锁骨下淋巴结穿刺活检诊断为乳腺癌淋巴结转移,后再次规律化疗4次，8月因右上肢疼痛行数字减影血管造影引导下脊神经后支射频热凝术，术后疼痛轻微缓解，此后患者接受多次化疗及内分泌治疗并定期复查，期间未见原肿瘤复发，未见明显转移灶。2021年7月17日，患者因腰痛伴双下肢疼痛无力2个月并进行性加重，同期出现尿潴留，行头部、颈部、胸部及腰部MRI平扫、增强检查：颅内未见占位性病变；颈5～胸1节段椎体水平椎管内T1WI呈低信号、T2WI呈稍高信号、增强扫描明显强化病变。见图1。腰5～骶1椎间盘退变突出，腰5椎体向前I度滑脱。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常，甲胎蛋白、糖类抗原-125、糖类抗原-153、糖类抗原-199及神经元特异性烯醇化酶均在正常值范围内，癌胚抗原6.10 ng/mL，略高于正常值。2021年7月27日，对患者颈椎管内病变行手术切除并椎管减压。术中见肿瘤位于脊髓腔内右侧，质硬，与脊髓及硬脊膜黏连紧密，术后免疫组化结果:ER(-),PR(-),C-erbB-2(3+), E-cadherin(+),CK5/6(-),TP53(野生型),P 63(-),Ki-67 (index≈40%),P120膜(+)。病理诊断:乳腺癌椎管内硬膜下髓外转移瘤。

图1 颈、胸部冠状位核磁增强扫描

2 讨论

硬膜下脊髓外转移瘤在椎管内转移瘤中占比不足2%～3%，以颈、胸段较为常见[1-2]，椎管内的转移瘤多数在硬脊膜外，而硬脊膜下脊髓外转移瘤罕见[3-4]。本例乳腺癌患者原发肿瘤起病以来影像学复查过程中发现颈5～胸1节段硬膜下髓外转移灶，为神经系统单发转移灶，未见有其他脏器转移灶。硬膜下髓外转移瘤确诊以临床病理诊断结果为金标准，但一些患者往往因多种因素不能进行手术切除或活检穿刺送病理检查，对此类病例需根据患者病史、临床影像资料进行仔细鉴别。核磁共振检查是诊断硬膜下髓外原发肿瘤及转移瘤的有效手段[5]。硬膜下髓外转移瘤需与脊髓肿瘤进行鉴别，包括脊膜瘤、神经纤维瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤，其他少见肿瘤如血管外皮细胞瘤、副神经节瘤、表皮样囊肿等，其中临床重点需与脊膜瘤、神经鞘瘤区分，脊髓肿瘤在硬膜下髓外多见，由于硬膜下髓外转移瘤在核磁共振平扫及增强检查影像中的信号特征与脊髓肿瘤中的脊膜瘤和神经鞘瘤相似，T1WI加权像为等信号或低信号，T2WI成等信号或高信号，增强呈高信号，当转移瘤单发时，诊断相对困难[6-7]。硬膜下髓外转移瘤一般能找到原发灶或有相关病史，而脊膜瘤及神经鞘瘤等一般为单发，核磁检查提示脊膜瘤T1WI表现为等信号，T2WI呈等信号或稍高信号，与转移瘤相似，但脊膜瘤增强扫描多呈环形强化，硬脊膜尾征为特征性表现有助于鉴别；神经鞘瘤T1加权像上表现为等信号或稍低信号，在T2WI常为高信号，增强扫描强化明显，如果出现典型脑脊液尾征，则有助于鉴别[8-9]。本例患者硬膜下髓外转移瘤核磁影像学表现为肿瘤在T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化。由于既往乳腺癌诊断明确，在门诊随访过程中新发现椎管内出现肿瘤占位，而且肿瘤生长迅速，占位效应明显，故临床诊断不难。

恶性肿瘤硬膜下髓外转移瘤常来源于乳腺、肺脏、肾脏及前列腺等脏器[10-11]，转移机制目前尚不明确，可能通过脑脊液播散、血行转移、周围神经淋巴系统转移、临近椎管和脊髓肿瘤的直接侵犯等途径[12]。

除原发肿瘤相关症状外，硬膜下髓外转移瘤因其刺激神经根，其临床表现常以神经根性疼痛为首发症状[10]。疼痛部位对应于所受刺激神经根支配区域，平躺时疼痛加剧被视作其特征症状，随着病情进展，严重者可出现自主神经功能紊乱、括约肌功能障碍、完全或不完全截瘫症状[13]，由于转移瘤常常呈侵袭性生长，因此病情进展快。本例患者因右上肢疼痛在一段时间内反复就诊，后期影像学表现及术中均证实肿瘤位于脊髓腔内右侧，说明在影像学出现宏观表现之前的一段时间内，癌细胞可能在分子层面已经侵犯局部神经组织，由于肿瘤侵袭生长快，脊髓严重受压，患者临床已出现不全截瘫及括约肌功能障碍。

硬膜下髓外转移瘤的治疗应以患者的疾病阶段、脊髓受损程度、全身一般状态及预后综合评估制定，以提高患者生存质量、改善患者预后为原则。对可耐受手术的患者，早期手术切除肿瘤并椎板减压在一定程度上可改善患者生存质量，而且切取瘤组织病理检查可为进一步放化疗提供导向，但并不能延长患者生存时间[14]。对于疾病终末期、全身状态差、已经出现截瘫症状等患者，不建议进行手术治疗。本例患者乳腺癌病理分型为浸润性导管癌,侵袭性强，发生淋巴结及远处转移，在不损伤脊髓神经功能的情况下，手术切除肿瘤，同时行椎管减压，以减缓后续肿瘤复发引起的压迫症状，改善了患者预后。

综上所述，硬膜下髓外转移瘤在临床中罕见，患者出现疼痛症状早期就诊、定期行核磁检查早期发现并早期诊断、可耐手术情况下早期手术切除是提高患者生存质量甚至改善患者预后的重要措施。