MRI评估宫颈癌子宫根治术后患者肛提肌长期变化

卢逸嘉，陈春林，刘云鹭，黄 璐，冯 婕，刘 萍*

(1.南方医科大学南方医院妇产科，2.影像科，广东 广州 510515)

子宫根治术(radical hysterectomy， RH)是外科治疗早、中期宫颈癌的主要方式，不仅切除骶主韧带复合体，也切断了部分盆腔自主神经及血管，并对盆底肌肉造成一定影响[1]。既往研究[2-3]认为RH后肛提肌板角度(levator plate angle， LPA)增大、肛提肌体积(levator volume， LVOL)减小，而对于肛提肌裂孔横径(levator hiatal width， LH-W)及前后径(levator hiatal length， LH-L)变化的评价结果并不一致，且现有研究[4-5]多局限于术后1年，缺乏术后长期随访结果。本研究采用MRI评估宫颈癌RH术后患者1年及5年肛提肌变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2015年10月—2016年10月30例于南方医科大学南方医院接受RH的宫颈癌患者，年龄30～54岁，平均(42.5±12.3)岁；平均体质量指数为(23.0±3.5)kg/m2。纳入标准：①术前无盆底功能障碍性疾病；②分娩方式为顺产；③无MR检查禁忌证，可良好配合屏气用力动作；④术前2周，术后1年、术后5年静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下盆底MRI资料完整，图像清晰。排除标准：①合并慢性咳嗽、便秘、严重神经系统病变及生殖道畸形等疾病；②盆腔巨大包块；③术前曾接受放射治疗或化学治疗；④术前已绝经。本研究获得南方医科大学南方医院伦理委员会批准(编号：NFEC-2017-011)；临床试验注册号：NCT03155529。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achieva 3.0T MR扫描仪，配备8通道腹部线圈。嘱患者检查前半小时排空膀胱，取仰卧位接受检查。采集于分别于术前2周及术后1年、术后5年以T2W快速自旋回波(turbo spin echo， TSE)序列采集静息态下轴位、冠状位及矢状位盆底MRI，扫描范围为骶岬至会阴下10 mm，参数：TR 4 000 ms，TE 20 ms，FA 180°，FOV 260 mm×260 mm，矩阵512×512，层厚3.0 mm，层间距0.5 mm；之后嘱患者尽量外展双腿，屏气向下用力达最大程度并保持，采集最大瓦尔萨尔瓦动作下盆底MRI，参数：T2W单次激发TSE(single-shot TSE， SSTSE)序列，TR 688 ms，TE 80 ms，FA 90°，FOV 260 mm×297 mm，矩阵184×188，层厚4.0 mm，层间距1.0 mm。以Dicom 3.0格式保存原始数据。

1.3 图像分析 将MRI原始数据导入Mimics 21.0软件，调节轴位MRI界面亮度及对比度至最优。由2名具有10年以上工作经验的影像科医师逐层识别静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下骨盆及肛提肌解剖结构并勾画其范围，获得对应的三维重建模型，以STL格式导出并保存(图1)；每名医师勾画3次，计算平均值作为结果。

于二维图像中测量下列指标：①左右侧髂尾肌角度(left/right iliococcygeus angle， ICA-L/ICA-R)，于冠状位图像显示会阴体最大平面中测量髂尾肌起始至最外侧点连线与水平线的夹角(图2A)；②左右侧髂尾肌厚度(left/right iliococcygeus thickness， ICT-L/ICT-R)，测量冠状位图像中显示肛管最大平面的上下连续4个平面的髂尾肌厚度，取其平均值(图2B)；③左右侧耻骨直肠肌厚度，于显示耻骨联合下缘的轴位图像中进行测量(图2C)；④H线长度，耻骨联合下缘至肛直肠结合部直肠后壁的连线长度(图2D)；⑤M线长度，肛直肠结合部直肠后壁与耻尾线(pubococcygeal line， PCL)的垂直距离(图2D)。

以三维模型测量或记录下列指标：①LH-W及LH-L，即耻骨联合下缘与肛提肌围成的裂孔的最宽径线和最长径线长度(图3A)；②LPA，肛提肌板与水平面的夹角(图3B)；③肛提肌左右侧与耻骨联合下缘间距(left/right distance between symphysis and levator sling muscle， LSG-L/LSG-R)，即肛提肌左右侧最远端与耻骨联合下缘的距离(图3C)；④LVOL，软件自动计算得出的肛提肌三维模型体积。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用重复测量方差分析比较不同时间点各MRI指标的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

静息态下，宫颈癌RH后患者双侧ICT及耻骨直肠肌厚度随时间延长而逐渐变薄，同时其M线逐渐延长，各时间点间差异均有统计学意义(P均<0.05)；术后1年LVOL较术前相减小(P<0.05)，而与术后5年相比差异无统计学意义(P>0.05)；其余指标各时间点间差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 30例宫颈癌患者RH术前及术后静息态下肛提肌指标比较

最大瓦尔萨尔瓦动作下，宫颈癌RH后患者双侧ICT及耻骨直肠肌厚度随时间延长而逐渐变薄，M线亦逐渐延长，各时间点差异均有统计学意义(P均<0.05)；与术前相比，术后1年双侧ICA及LPA均增大、LVOL减小(P均<0.05)，但术后1年、5年间差异均无统计学意义(P均>0.05)；其余指标各时间点差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 30例宫颈癌患者RH术前及术后最大瓦尔萨尔瓦动作下肛提肌指标比较

3 讨论

静息态下MRI可显示盆腔脏器空间位置及盆底结构[6]，最大瓦尔萨尔瓦动作下可发现其潜在异常[7-8]；结合三维重建还可进行定量分析[9]。本研究以术前、术后1年及5年为时间节点，结合原始二维MRI及三维重建模型观察RH术前、术后不同时间点及不同状态下宫颈癌RH术后患者肛提肌变化，发现随时间延长，双侧ICT及耻骨直肠肌厚度逐渐变薄而M线逐渐延长，提示RH术后患者盆底肌肉长期处于萎缩状态。

本研究所见术后1年肛提肌变化与RH术中切除部分脏器、进而损伤盆底支持结构有关，肛提肌应力发生不同程度改变使肛提肌形状与方向发生重构[10]。作为盆底第Ⅲ水平的主要支持结构，肛提肌的主要作用为支持尿道及阴道远端。RH术中切除部分下腹下丛神经，对营养肛提肌的神经、血管造成损伤，进而导致肛提肌不可逆性损伤；与此同时， RH切除卵巢使术后雌激素水平下降，加速肛提肌胶原纤维降解，可能进一步导致肛提肌弹性减弱及支持能力下降[11-12]。本研究发现术后5年ICT及耻骨直肠肌厚度进一步减小，而术后1年与5年之间LVOL变化不明显，可能与支配盆底的神经受损引起肌肉去神经化、肌纤维被纤维结缔组织穿插取代，而盆底仍维持相对平衡状态有关；有待后续进一步测定盆底肌力，并以有限元模型及功能MRI观察肌肉纤维含量、分析盆底肌功能变化。

本研究发现最大瓦尔萨尔瓦动作下可显示静息态下未出现的潜在异常，如最大瓦尔萨尔瓦动作下LPA、ICA-R与ICA-L均增大。髂尾肌与水平线夹角构成LPA，可能髂尾肌萎缩变短、腹压增大时作用于髂尾肌的作用力减小，脏器位置变化引起LPA增大，间接提示肛提肌受损且支持能力减弱。

综上所述，宫颈癌RH术后患者髂尾肌、耻骨直肠肌逐渐萎缩变薄，盆底支持能力逐渐减弱，最大瓦尔萨尔瓦动作下MRI可发现肛提肌潜在异常。本研究的主要局限性在于尚未将临床表现与肛提肌解剖学变化进行对照，以分析其相关性，有待后续进一步完善。