三三排石法用于输尿管镜钬激光碎石术后护理中的效果

黄平顺 曹慧连

赣南医学院第二附属医院，江西省信丰县 341600

泌尿系统结石是泌尿系统的常见及多发病[1]，经药物治疗、大量饮水等方式治疗无效的患者，采取输尿管镜钬激光碎石术治疗。但在术后会有结石碎片残留，而残余结石碎片极大可能会成为新的结石核心，使得远期结石的复发率增高[2]，故在术后护理促进残余结石排出很有必要。临床常规护理是在术后嘱咐患者多饮水、多排尿，但常规护理中饮水次数分散，集中产生的尿液少，而肾内结构复杂，尿液冲刷力不足以冲走位于肾盏的结石碎片，导致残余碎石较多，结石排净率较低[3]。三三排石法是指结合集中饮水、摆放健侧卧位、热敷叩击三种促进结石排出的方法，其应用在输尿管镜钬激光碎石术患者术后护理中，可能会有效减少结石残留，进而提高结石排出率。基于此，本文探讨三三排石法在输尿管镜钬激光碎石术患者术后的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，选择2019年5月—2021年5月于我院接受输尿管镜钬激光碎石术治疗的92例泌尿系结石患者，患者及家属签署知情同意书。纳入标准：(1)经影像学及其他检查确诊为泌尿系统结石[4]，行输尿管镜钬激光碎石术治疗；(2)行为能力、精神正常；(3)未合并全身性感染。排除标准：(1)结石直径超过20mm；(2)伴有严重的心、肺等脏器功能障碍；(3)合并有输尿管狭窄。按随机数字表法分为对照组和观察组，各46例。其中对照组男32例，女14例；年龄48～72岁，平均年龄(48.37±10.73)岁；术前结石最大直径10～19mm，平均术前结石最大直径(14.56±3.80)mm；残余结石最大直径3.2～6mm，平均残余结石最大直径(4.56±1.07)mm；结石部位：输尿管13例，膀胱18例，肾结石15例。观察组男35例，女11例；年龄46～75岁，平均年龄(49.42±10.22)岁；术前结石最大直径11～19mm，平均术前结石最大直径(15.34±3.26)mm；残余结石最大直径3.5～6mm，平均残余结石最大直径(4.75±1.10)mm；结石部位：输尿管12例，膀胱15例，肾结石19例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均接受输尿管镜钬激光碎石术治疗，在术后2d开始排石护理。对照组接受常规干预，患者术后需每日饮水3 000ml，可分8次全部饮用完毕，每次间隔时间约70min。并进行适量运动，如上下爬楼梯、散步、立位足后跟离地自然落地撞击地面等，运动量由患者自己控制，以感到不劳累为度。观察组接受三三排石法干预：(1)成立干预小组：护士长作为组长，纳入5名具有5年以上护理经验的护士，在知网、万方、PubMed等数据库上查阅相关钬激光碎石术后护理的相关资料，并整理科室内以往用于碎石术后排石的护理措施，最终选择集中饮水、摆放健侧卧位、热敷叩击三种方法作为三三排石法。(2)健康教育：术前安排患者及家属参与排石护理的健康教育讲座，详细说明结石的形成原理、排石方法及碎石术后排石的重要性，使患者对术后排石护理引起重视，提高其接受护理的依从性；再分别讲述三三排石法的内容、操作方法，并征求1位患者上台协助演示，向家属及患者强调现场学习的重要性，便于其出院后自行实施，并在讲座结束后解答患者的疑问。(3)三三排石法实施方法：在每日三餐后集中饮水900ml，分3次饮用，300ml/次，在饮水后，选择舒适处摆放健侧卧位半小时，摆放健侧卧位时，需用40℃的热毛巾热敷患侧肾部半小时，并采用不同手法叩击肾部，叩击时根据残余结石所在部位选取不同的体位，结石位于输尿管采用健侧卧位，结石位于膀胱、肾采取斜坡健侧卧位，臀、腰部适当垫软枕抬高保持低腰高摆放，身体冠状面与床面保持45°～60°。患者在住院期间均由护士执行，操作过程中嘱咐患者及其家属二次学习，并逐渐指导家属自行操作，护理人员在旁指导，逐渐向患者独立执行过渡。要求患者出院后自行在家执行三三排石法，并要求与住院期间一致。两组均观察至术后14d。

1.3 观察指标 (1)排石情况：术后14d，记录结石排出率(泌尿系平片检查见泌尿系统内无结石碎片，或虽有少许，但直径≤4mm)及残余结石排净率(泌尿系平片见视野内无任何残留结石)。(2)不同部位残余结石排出情况：术后14d，两组患者分别进行泌尿系平片检查，观察输尿管、膀胱、肾残余结石排出情况。(3)并发症：记录患者在术后14d内出现的血尿、膀胱刺激征并发症发生情况。(4)护理满意度：根据我院日常护理工作实际情况编制，包括技术与能力、生活照顾、健康指导、服务主动性与及时性、医疗环境与设施5个维度，共17个条目，每个条目为1～4分，分别表示“不满意”“一般”“满意”“很满意”，总分68分，得分越高，表示患者对我院的护理满意度越高。所有问卷当场发放，当场收回。

2 结果

2.1 两组排石情况、不同部位残余结石排出情况对比 观察组结石排出率、结石排净率及膀胱、肾部位残余结石排出率高于对照组(P<0.05)；两组输尿管部位残余结石的排出率对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组排石情况、不同部位残余结石排出情况对比[n(%)]

2.2 两组并发症对比 观察组并发症总发生率低于对照组(χ2=4.246，P=0.039<0.05)，见表2。

表2 两组并发症对比[n(%)]

2.3 两组护理满意度对比 观察组的护理满意度得分为(51.23±6.34)分，高于对照组的(46.29±6.13)分，差异有统计学意义(t=3.799，P<0.001)。

3 讨论

输尿管镜钬激光碎石术常为临床首选治疗泌尿系结石的方法，但钬激光碎石容易有结石碎片残留。一般来说，直径不超过4mm的结石很容易随着尿液排出体外。但有研究发现，在钬激光碎石后有碎石残留患者的远期复发率约是结石完全排出患者的8倍[5]。控制结石远期复发的关键在于术后早期采取措施促进残余结石排出[6]。临床在术后常规进行的护理是嘱患者每天饮用足够量的水，并进行适量的运动促进结石排出，但因肾的解剖结构复杂，残留的结石通过饮水、运动等护理措施难以促进其完全排出，导致结石排净率不理想[7]。而采用三三排石法有助于促进残余结石的排出，进而提高结石排净率。

泌尿系内残留的结石可引起尿路感染及梗阻，对患者术后恢复十分不利。本文结果发现，三三排石法可促进患者膀胱、输尿管、肾部位结石的排出，结石总排出率和排净率较高，并有助于减少术后患者的并发症，提高患者护理满意度。本文结果与郁文琴等[8]的研究结果相符。经分析，三三排石法一方面让患者在术后每日早中晚分次、定量、大量饮水可避免传统饮水导致的水流不集中，通过增加尿量加强流水冲刷局部结石。另一方面，根据碎石残留的部位，选择适宜结石排出且患者自觉舒适的体位，患者采用健侧卧位，通过重力作用促进排石以及在患处热敷有助于缓解患者的疼痛、松弛腰部肌肉；同时采用不同叩击手法针对位于不同部位的结石，对于肾下盏结石及输尿管结石，可将左手背放在对应皮肤处，右手规律叩打左手背。对于肾脏内结石，先用力按压背部外侧，同时向背部脊柱侧推动，力度逐渐减少，可将肾盏中结石推至肾盂输尿管口。对于输尿管下段结石，可使用腕关节高频率轻重交替抖动以促进结石排出。对于肾脏结石，以腕关节或指掌做协调的连续摆动或环旋动作，用力从轻到重，速度均匀。上述方法将特定的技巧动作作用于人体体表，叩击产生的力量均匀，同时具有柔和性、深透性，叩击作用持续一定时间，有利于残余结石的排出，进而提高结石排出率和排净率，减少因碎石残留导致的血尿和膀胱刺激征。宗玉如等[9]的研究也表示，密集的饮水治疗配合适当的体位能大大提高结石排出率，在减轻患者疼痛的同时可降低并发症发生率，本文结果与之相似。

此外，本文结果还发现，两组输尿管部位残余结石排出率无显著差异，与郁文琴等[8]报道的结果不相符，可能由于输尿管的解剖结构是呈细长扁圆状的管道，对于残留的小结石，结石直径小于输尿管的管径0.5～0.7cm，容易通过饮水和运动的方式排出体外，也可能是因为本研究纳入的总样本量偏少，其中残余结石在输尿管部位患者的例数较少，不足以形成统计学意义。

综上所述，相较于常规护理，在输尿管镜钬激光碎石术后应用三三排石法，可有效提高患者结石总体排出率和排净率，且术后并发症较少，患者满意度高。