干针微负压穿刺法在疑难动静脉内瘘穿刺中的应用

蒋佳惠，鉏 怡，刘 思

1.嘉兴市第一医院，浙江嘉兴 314000；2.嘉兴市南湖区七星街道社区卫生服务中心，浙江嘉兴 314002

血管通路是血液透析患者的生命线，自体动静脉内瘘是血管通路的首选。随着透析质量提高致透析时间延长以及老年、糖尿病、高血压比例增加，疑难动静脉内瘘的患者逐渐增多。疑难动静脉内瘘是指不易穿刺的内瘘，具有血管弹性差、动脉粥样硬化、血管不充盈等情况[1]，穿刺成功与否直接影响内瘘使用寿命及透析充分性[2]，因此，对疑难动静脉内瘘的穿刺方法提出了更高要求。传统方法不易快速判断是否穿刺成功，易出现穿刺过深、过浅、反复穿刺等致内瘘损伤，增加内瘘并发症[3]，增加患者痛苦及心理负担。因此，改进穿刺方法是临床护理中亟待解决的问题。干针微负压穿刺法是采用干针(内瘘针打开包装直接使用，不预充等渗盐水)，通过折叠内瘘针软管排出部分空气，待穿刺斜面进入皮下后放松折叠使软管回弹，产生微负压，在压力差的作用下，一旦进入血管就会快速回血[4]，使穿刺者第一时间判断是否穿刺成功。为提高内瘘穿刺成功率，减少穿刺并发症，延长内瘘使用寿命，减轻患者痛苦，嘉兴市第一医院血液透析中心应用此方法取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：符合疑难动静脉内瘘[1]；年龄≥18岁；自体动静脉内瘘术后8周；每周透析3次；动静脉内瘘自然血流量≥500 mL/min。排除标准：凝血功能异常、精神异常、不配合者。采用随机数字表将2020年5-11月嘉兴市第一医院血液透析中心的40例疑难动静脉内瘘患者分为观察组和对照组，每组20例。两组患者年龄、性别、原发病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审查批准，伦理审批号：LS2020-360，患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

两组患者均采用16G锐型动静脉穿刺器穿刺，透析治疗采用4008S型血液透析机，抗凝采用低分子肝素。

1.2.1对照组

采用传统穿刺方法。在治疗室将内瘘针外包装打开后取下针尾小帽，使用一次性注射器将内瘘针内预充满等渗盐水，再旋紧针尾小帽备用；评估静脉端血管情况，确定穿刺点；打开上机护理包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾，消毒静脉穿刺部位2遍，待干；取出预充等渗盐水的内瘘针；右手拇指、食指持针翼，左手绷紧皮肤，根据血管走向及深度快速进针；挤压内瘘针软管，见回血后先固定针翼，无菌创可贴覆盖进针处，妥善固定内瘘针，拧开针尾小帽，连接注射器，推注抗凝剂；采用相同的方法穿刺、固定动脉端内瘘针后连接血液透析用血路管，打开血泵将血液引出。

1.2.2观察组

采用干针微负压穿刺法。评估静脉端血管情况，确定穿刺点；打开上机护理包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾，消毒静脉穿刺部位2遍，待干；打开内瘘针外包装，取出内瘘针干针(不预充等渗盐水)，拧紧针尾小帽，调整止血夹至针尾；右手拇指、食指持针翼，左手拇指、食指折叠住内瘘针尾部部分软管，其余3指绷紧皮肤；针头斜面进入皮肤后，松开折叠的软管(此时产生微负压)，根据血管走向及深度缓慢进针，见回血后放平进针角度，沿血管走向进针少许，固定针翼，无菌创可贴覆盖进针处，妥善固定内瘘针，拧开针尾小帽，放回血至针尾后连接注射器，推注抗凝剂；采用相同的方法穿刺、固定动脉端内瘘针后连接血液透析用血路管，打开血泵将血液引出。

1.3 评价指标

1.3.1一次穿刺成功

同时符合以下两条标准：内瘘针进入血管见到回血或无回血、注射器回抽有回血且穿刺点无血肿、硬结，无需进行二次穿刺[5]；透析时泵控血流量≥200 mL/min，压力检测在正常范围[6]。

1.3.2穿刺回血

针头进入血管，血液自针孔流入软管。

1.3.3皮下血肿

血液渗出血管外，积聚在皮下，直径大于5 mm伴局部隆起。

1.4 质量控制方法

为保证操作的同质性及穿刺成功率，操作者均为血液透析中心工作10年以上高年资主管护师，接受统一学习、培训。两组患者除穿刺方法不同外，其余治疗、护理均保持一致。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数(%)表示，组间比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究期间，观察组20例患者共穿刺3 680例次，一次穿刺成功3 460例次，穿刺回血3 558例次，皮下发生血肿158例次。对照组20例患者共穿刺3 680例次，一次穿刺成功3 202例次，穿刺回血3 021例次，皮下发生血肿360例次。观察组一次穿刺成功率、穿刺回血率高于对照组，观察组皮下血肿发生率低于对照组，见表2。

表2 两组穿刺结果比较

3 讨论

3.1 干针微负压穿刺可提高一次穿刺成功率及穿刺回血率并降低皮下血肿发生率

根据力学原理，回血的条件是血管内压力与内瘘针内的压力差[5]。在干针微负压穿刺法中，通过折叠内瘘针软管排出软管内部分空气，在密闭条件下回弹软管产生微负压，使血管内和内瘘针内的压力差增大，当针头进入血管，在压力差的作用下快速回血[7]，能使操作者在第一时间做出准确判断，避免盲目再进针，从而提高穿刺成功率。观察组一次穿刺成功率为94.02%，高于对照组(87.01%)；观察组穿刺回血率96.68%，高于对照组(82.09%)；观察组皮下血肿发生率4.29%，低于对照组(9.78%)。干针微负压穿刺能提高疑难动静脉内瘘一次穿刺成功率，避免因回血缓慢或未见回血而误以为穿刺失败，致反复穿刺加重内瘘损伤，增加患者痛苦及负面情绪。

3.2 干针微负压穿刺具有可操作性

动静脉内瘘使用寿命不仅依赖血管条件，还取决于穿刺方法、穿刺成功率[8]。由于疑难动静脉内瘘血管存在血管短、细、深、弹性差、血管走向不清晰及充盈度不够等情况[9]，对穿刺技术提出了考验。传统穿刺方法穿刺前内瘘针内预充等渗盐水，穿刺后通过挤压内瘘针软管部分等渗盐水引发回血判断针头是否在血管内，若针头不在血管内，挤压出的等渗盐水则进入皮下，发生皮下肿块，更增加穿刺难度。黄文平等[10]采用内瘘针预充等渗盐水后连接注射器，一人穿刺，另一人通过抽吸注射器观察有无回血判断穿刺是否成功。此操作需两人同时参与，现血液透析中心工作量大，人员配比相对不足，存在局限性。洪成波等[11]采用零压力改良穿刺法，此方法需在内瘘针尾部连接无菌测压器，增加耗材支出和血液暴露污染概率。傅丽丽等[6]、刘华等[8]在超声诊断仪可视化条件下穿刺，但许多血液透析中心存在仪器设备及影像技术的限制，无法普及。干针微负压穿刺法只需单人操作，可提高工作效率；进针前折叠内瘘针部分软管，针头进入皮肤后松开折叠，在密闭状态下的内瘘针软管自动回弹便产生了微负压；操作前拆开穿刺针包装直接使用干针，无需等渗盐水预充，减少无菌内瘘针打开环节，减少感染机会，同时也能减轻工作量，减少相关费用支出。