宁心通痹汤联合阿利沙坦酯治疗冠心病不稳定型心绞痛患者的临床效果

毕明辉 柯志福 张广辉

厦门市中医院心内科，福建厦门 361009

冠心病不稳定型心绞痛是冠心病的一种临床证候，其血栓脱落可造成冠状血管狭窄，进而导致患者心肌供血不足，出现缺氧缺血损伤，严重者可出现心源性死亡。临床常针对该疾病患者具体临床表现及相关心肌标志物的变化而采取针对性药物治疗，对该疾病的血运重建及临床症状改善具有较高收益。阿利沙坦酯是一种新型的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，在高血压、房颤等疾病应用广泛，可减少血小板凝聚和炎性反应，扩张血管，对降低冠心病患者发生不良心血管事件风险具有积极作用。研究表明，中医辨证治疗能有效改善冠心病不稳定型心绞痛患者各项血液流变学指标，减少C-反应蛋白等炎症因子释放。宁心通痹汤依据“痰瘀同源、痰瘀同治”之说，在黄芪、川芎等14 味药基础上，对冠心病不稳定型心绞痛患者予以辨证施治，以达治疗效果。目前，关于新型血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合中医药辩证施治的报道较少，多数集中于常规治疗药物之间联合治疗的效果，对阿利沙坦酯等新型药物联合中医药应用的临床指导尚缺。本研究选取符合诊断标准的150 例冠心病不稳定型心绞痛患者，探讨宁心通痹汤联合阿利沙坦酯治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2021年9月厦门市中医院心内科收治的150 例冠心病不稳定型心绞痛患者作为研究对象，采用随机数字表法随机分为对照组（n=75）和观察组（n=75）。纳入标准：①符合不稳定型心绞痛诊断标准；②患者及家属对本研究均知情同意。排除标准：①肺源性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等其他类型；②合并心律失常、严重瓣膜病、心房震颤；③入组时需实施冠脉血运重建者；④合并严重肝肾功能损害、凝血功能障碍；⑤妊娠、精神障碍；⑥合并本研究使用药物的禁忌证。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经厦门市中医院伦理委员审核后批准实施。

表1 对照组和观察组基线资料比较[n（%）]

1.2 方法

两组均采用常规对症支持治疗，并采取低脂、低盐、低蛋白质、低糖饮食方案。对照组患者每日晨起8 时口服240 mg 阿利沙坦酯（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20138002，产品批号：G210424）。观察组每日晨起8 时口服240 mg 阿利沙坦酯+宁心通痹汤（200 ml/次，每日2 次），宁心通痹汤汤剂药物组成为麝香0.1 g、冰片0.3 g、水蛭6 g、生甘草6 g、五味子9 g、桔梗12 g、沉香12 g、牛膝12 g、川芎15 g、麦冬15 g、黄连15 g、黄芩15 g、延胡索30 g、黄芪60 g，同时根据患者不同情况，采用辩证论治的方法酌情加减中药方剂。宁心通痹汤汤剂由厦门市中医院中药房煎制、分装、冷藏，每袋200 ml。两组均连续治疗14 d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 中医证候总积分 参考《中药新药临床研究指导原则》评价两组治疗前后的中医证候总积分变化情况，主要包括食欲不振、恶心呕吐等23 项常见症状指标，总分为23～92 分，中医证候总积分越低则症状越轻。

1.3.2 心率变异性 两组患者均在治疗前后行动态心电图监测，经计算机分析得到窦性心搏RR 间期标准差、RR 间期平均值标准差和相邻RR 间期差值均方根。

1.3.3 心肌缺血状态 通过动态心电图获得两组治疗前后的心肌缺血总负荷，同时行12 导联心电图检查，选取9 个及以上T 波清晰的导联，根据Bazett 公式计算获得QT 离散度和JT 离散度。

1.3.4 心绞痛发生情况 治疗后随访8 周，收集两组患者心绞痛发作次数、持续时间、硝酸甘油用量情况。

1.3.5 不良反应 收集两组治疗期间用药发生胸闷、腹胀、纳差、恶心、皮肤紫斑等不良反应，同时加强用药期间肝肾功能监测。心率变异性及心肌缺血状态指标均要求患者在12 h 前禁食刺激性食物，避免剧烈运动，在平卧、平静状态下予以测定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候总积分的比较

两组治疗前的中医证候总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的中医证候总积分均低于治疗前，且观察组治疗后中医证候总积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后中医证候总积分的比较（分，±s）

2.2 两组患者治疗前后心率变异性的比较

两组治疗前的窦性心搏RR 间期标准差、RR 间期平均值标准差、相邻RR 间期差值均方根比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的窦性心搏RR 间期标准差、RR 间期平均值标准差、相邻RR 间期差值均方根均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后心率变异性的比较（ms，±s）

2.3 两组患者治疗前后心肌缺血状态的比较

两组治疗前的心肌缺血总负荷、QT 离散度、JT 离散度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的心肌缺血总负荷、QT 离散度、JT 离散度均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后心肌缺血状态的比较（±s）

2.4 两组患者治疗后心绞痛发生情况的比较

观察组治疗后心绞痛发作频率、硝酸甘油用量低于对照组，持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者治疗后心绞痛发生情况的比较（±s）

2.5 两组患者不良反应发生情况的比较

两组患者的各项不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。

表6 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

冠心病不稳定型心绞痛属中医“胸痹心痛”“心脉痹阻”范畴，主要以五脏虚损、本虚标实为特征，常在年迈体虚、情绪失节、劳累过度、后天失养等以气虚血瘀为主的人群中发生。相比于西医调脂、减少血小板凝聚、缓解疼痛、减少发作次数等药物治疗方法，中医更加强调辨证论治，以冠心病不稳定型心绞痛患者不同发病机理和不同类型，适当加减中药配方，进而提升治疗效果。目前，中西医结合治疗在多种冠心病类型中均有应用。赵玲等对29 例急性心肌梗死后室间隔穿孔患者进行中西医联合治疗，发现应用心脉隆注射液的患者临床疗效更佳，能有效降低C-反应蛋白水平。应海峰等研究表明，参麦注射液联合常规西医治疗可提高无症状性心肌缺血型冠心病患者心电图改善率，临床总有效率达91.8%。不稳定型心绞痛是冠心病的一种临床证候，现有研究对该疾病常采用丹参酮联合单硝酸异山梨酯、前列地尔、阿托伐他汀等治疗，收效良好，但应用的西药均为临床常规使用药物，对于新型药物联合中医辨证论治的方法探讨罕见。

阿利沙坦酯可水解形成活性代谢产物EXP3174，对血管紧张素Ⅱ生理功能具有抑制作用，但不影响Ⅰ性受体的缓激肽介导等多种途径，从而达到降低血压、抗凝、抗血小板凝聚等作用。宁心通痹汤以黄芪为君药，川芎、麝香为臣药，联合麦冬、黄连等为佐药，生甘草、冰片等为使药，其中黄芪味甘、性微温，是补气诸药之最，具有扶正固本、生津养血、回阳救逆等功效，其含有的黄芪总皂苷、生物碱等物质可调节血压、血糖，减少血栓和氧自由基形成，对肺气虚证、气血亏虚、痹症、筋脉失养等治疗具有较高疗效。川芎主要治疗心脉瘀阻、肝血瘀阻等证，其含有的川芎嗪、藁本内脂、阿魏酸等生物活性物质，可扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，同时能减少血小板凝聚。麝香具有活血、通经、止痛效果，麦冬、黄连、牛膝等佐药具有清热解毒、养阴宁心、行气止痛等功效，生甘草、冰片等使药可调和其他药物药性，将药引入心经。诸药合用、辨证施治，进而起到通脉、扶正、益气、逐淤、止痛功效。

本研究以宁心通痹汤联合阿利沙坦酯治疗该疾病患者，发现观察组中医证候总积分低于对照组，且心率变异性和心肌缺血状态改善程度均较优（P＜0.05），与马莉等研究类似。提示中医辨证施治联合新型血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗冠心病不稳定型心绞痛能收获更好的治疗效果，可能是在阿利沙坦酯治疗的基础上，通过宁心通痹汤辨证施治，更有针对性的治疗不同类型患者，有效改善冠心病不稳定型心绞痛患者临床症状和体征，提高心率变异性，减少心血管不良事件的发生，对患者预后改善具有积极作用。本研究在患者治疗14 d 后发现，观察组心绞痛发生情况明显好转，与赵芸等meta 分析中西医结合治疗不稳定型心绞痛疗效研究相似，可能是宁心通痹汤联合阿利沙坦酯能有效改善该疾病患者心肌供血情况，减少心肌缺氧缺血，同时扩张冠状动脉，进而促进疾病康复，使心绞痛发作次数和持续时间减少。本研究收集两组患者治疗期间不良反应情况，发现两组治疗期间不良反应均较为轻微，可能是阿利沙坦酯具有先前血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗的优势，同时能降低不良反应发生率，而另外加用宁心通痹汤也尚未出现其他心血管不良事件的发生，提示宁心通痹汤联合阿利沙坦酯具有较高的安全性，但本研究收集样本数据较少，仍需进一步多中心、大样本研究不良反应情况。

综上所述，宁心通痹汤联合阿利沙坦酯能有效改善冠心病不稳定型心绞痛患者临床症状，提高心率变异性，具有较高的临床疗效。