开腹直肠癌根治术行超声引导下连续腹横肌平面阻滞的镇痛效果分析

周香莲，林宏福，李华，杨鹍华

1.深圳市南山区蛇口人民医院麻醉科，广东深圳 518067；2.深圳市南山区蛇口人民医院普通外科，广东深圳 518067

直肠癌属于消化道常见恶性肿瘤，多见于45岁左右人群。临床特征是大便次数增加、便血、肛门坠胀与里急后重感等[1-2]。目前临床多选择手术治疗，开腹直肠癌根治术是主要术式之一，其疗效已得到广泛认可[3-4]。有关研究显示，高达80%开腹手术患者术后存在中度或重度疼痛，特别是术后3 d，影响其术后恢复质量[5]。积极开展有效合理的镇痛措施意义重大。目前临床多采取自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）镇痛方式，虽有着良好镇痛效果，但属于全身性用药，易引发瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制、神经系统毒性和镇静过度等不良反应，大大增加了术后管理难度[6]。近年研究发现，腹横肌平面（transverse abdominal muscle plane,TAP）阻滞能阻断前腹壁的痛觉传导，且对循环、呼吸和自主神经系统无明显影响，具有较高安全性，镇痛效果确切，已被广泛应用于各类腹部手术的术后镇痛中。选取2018年1月—2019年10月在深圳市南山区蛇口人民医院行开腹直肠癌根治术的78例患者进行研究，分析超声引导下连续TAP阻滞的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院行开腹直肠癌根治术患者78例为研究对象，根据数表法将78例患者随机分为对照组和观察组，每组39例。观察组男24例，女15例；年龄38～55岁，平均（48.89±5.96）岁；体质量49～65 kg，平均（57.26±7.98）kg；手术时间145～198 min，平均（176.48±20.35）min。对照组男26例，女13例；年龄36～58岁，平均（47.74±9.35）岁；体质量50～68 kg，平均（59.32±5.57）kg；手术时间142～200 min，平均（178.56±19.36）min。两组性别、年龄、体质量、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究获得院内伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[11]：①均经病理确诊为直肠癌；②无手术禁忌证；③美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；④均取得患者知情同意并签署有关书面说明；⑤有完整的临床资料。排出标准：①心、肝、肾、肺等重要脏器存在严重功能障碍者；②存在精神类疾病者；③存在长期应用镇痛类药物史者；④血色素及凝血功能异常者；⑤存在局麻药过敏史者；⑥无法耐受手术者。

1.3 方法

观察组予以连续TAP阻滞，行麻醉诱导后，患者采取仰卧位，适度外展双手并予以适当约束固定，于髂嵴上方和肋弓下缘之间，背阔肌前缘、腹外斜肌后缘与髂嵴共同组成珀蒂三角区即为大致进针区域。依据无菌操作要求，采取速干消毒液勤洗手部，戴好无菌手套，应用提前准备好的消毒液对穿刺点区域皮肤开展常规消毒，后将Edge型超声探头（频率在5～10 MHz）放置于髂嵴与肋弓下缘间前外侧腹壁皮肤位置，于腋中线水平给其开展腹壁扫描，识别腹横肌与腹内及腹外斜肌共3层肌肉，再向后方移动探头，直到能观察到腰方肌处于腹横肌浅面，获取到清晰超声图像后，右手手持神经丛刺激针，采取长轴平面内进针方法，穿刺针抵达指定位置后，回抽无血无气，迅速将2 mL生理盐水注入，若观察到腹横肌平面被快速无菌生理盐水撑开，即可确认穿刺针位置正确，后于腹横肌和腰方肌筋膜间注射20 mL的0.25%罗哌卡因，经超声影像观察局麻药扩散与渗透情况，完成药物注射后经穿刺针放置硬膜外导管至筋膜间隙中，导管比针尖超出2～3 cm，退出穿刺针，妥善固定好导管，以相同方法给对侧开展阻滞。手术结束后连接电子镇痛泵开展连续TAP阻滞镇痛，分别以5 mL/h速度给双侧注入0.25%的罗哌卡因。镇痛时间为48 h。

对照组予以PCIA，采取0.9%氯化钠溶液（生理盐水）将舒芬太尼稀释到1μg/mL，术毕连接上镇痛泵，首次负荷量5 mL，持续量2 mL/h，镇痛时间48 h。

1.4 观察指标

①术中麻醉药用量和液体出入量：包含瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、液体总量、术中出血量与尿量；②疼痛数字评分量表（numerical rating scale,NRS）评分[6]：选择NRS量表分别在术后2、4、8、12、24、48、72 h对两组开展疼痛评估，分值0～10分，分数越高代表疼痛程度越强；③术后恢复情况：包含首次排气、首次下床及住院时间。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中麻醉药用量和液体出入量对比

观察组术中瑞芬太尼用量比对照组更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组丙泊酚用量、液体总量、术中出血量及尿量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术中麻醉药用量和液体出入量对比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative anesthetic dosage and fluid intake and output between the two groups(±s)

表1 两组术中麻醉药用量和液体出入量对比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative anesthetic dosage and fluid intake and output between the two groups(±s)

组别观察组（n=39）对照组（n=39）t值P值瑞芬太尼用量（μg）1 465.85±480.26 1 770.25±528.42 2.662＜0.05丙泊酚用量（mg）578.36±90.02 585.26±80.36 0.357＞0.05液体总量（mL）2 248.36±390.42 2 208.38±398.62 0.447＞0.05术中出血量（mL）104.26±12.58 106.12±11.52 0.681＞0.05尿量（mL）324.36±54.25 320.58±48.68 0.324＞0.05

2.2 两组术后不同时间点NRS评分对比

观察组术后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h的NRS评分比对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后48 h及72 h的NRS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间点NRS评分对比[(±s),分]Table 2 Comparison of NRS scores at different time points after surgery between the two groups[(±s),points]

表2 两组术后不同时间点NRS评分对比[(±s),分]Table 2 Comparison of NRS scores at different time points after surgery between the two groups[(±s),points]

组别观察组（n=39）对照组（n=39）t值P值2 h 2.29±0.86 3.34±1.36 4.075＜0.05 4 h 2.28±1.05 3.54±1.58 4.148＜0.05 8 h 1.91±0.89 2.74±1.25 3.378＜0.05 12 h 1.72±0.49 2.46±0.78 5.017＜0.05 24 h 1.58±0.38 2.16±0.89 3.743＜0.05 48 h 1.42±0.45 1.60±0.68 1.379＞0.05 72 h 1.12±0.52 1.24±0.45 1.090＞0.05

2.3 两组术后恢复情况对比

观察组首次排气及下床时间比对照组更短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后恢复情况对比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups(±s)

表3 两组术后恢复情况对比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups(±s)

组别观察组（n=39）对照组（n=39）t值P值首次排气时（h）36.25±10.68 43.98±12.56 2.928＜0.05首次下床时间（h）17.45±4.20 26.68±4.10 9.821＜0.05住院时间（d）9.65±1.28 10.08±1.09 1.597＞0.05

3 讨论

疼痛属于术后类主要并发症，对患者早期下床活动产生不利影响，使机体出现过度应激反应，影响其术后康复，部分患者甚至会从急性疼痛转变成慢性疼痛，导致术后生活质量降低[7-9]。外科术后有关疼痛镇痛措施受到临床广泛关注。但关于术后最佳镇痛方式目前临床暂未统一标准[10]。

研究采取超声引导下后路法TAP阻滞，同时和临床经验结合，麻醉诱导后在双侧的腹横肌平面注射0.25%罗哌卡因20 mL，结束手术时以5 mL/h注射速度持续予以0.25%罗哌卡因镇痛。研究结果表明，与PCIA相比，于超声下行连续TAP阻滞能提升开腹直肠癌手术患者的术后镇痛效果，安全性更高，可减少不良反应，使患者早期下床开展活动。

目前临床多选择PCIA镇痛方式，主要用药为阿片类药物，PCIA多采取负荷剂量，促使药物以较快速度到达最低的有效镇痛浓度，然而该类药物易引发肠蠕动抑制、瘙痒、头晕及恶心呕吐等不良反应，在临床应用有一定限制[11-13]。TAP属于新型神经阻滞技术，在腹部手术及术后镇痛中应用较多[14]。本次研究发现，观察组术中瑞芬太尼用量少于对照组，观察组术后2、4、8、12、24 h疼痛评分分别为（2.29±0.86）分、（2.28±1.05）分、（1.91±0.89）分、（1.72±0.49）分、（1.58±0.38）分均低于对照组，且首次排气及下床时间短于对照组（P＜0.05），与李宗师等[15]在相关研究中得出患者给予超声引导下连续TAP阻滞镇痛后，术后2、4、8、12、24 h疼痛评分分别为(1.08±0.86)分、(1.60±0.71)分、(1.92±0.49)分、(2.28±0.61)分、(2.44±0.51)分均低于自控静脉镇痛（P＜0.05）结果相近，分析原因可能是，和PCIA相比，于超声下行连续TAP阻滞能阻断手术伤害性刺激向中枢传导，抑制中枢神经敏化形成，避免痛觉过敏与痛觉出现，减少阿片类药应用，减少用药引发的恶心呕吐、尿潴留、排气时间延长等不良反应，镇痛效果更佳，安全性更高，有助于患者术后康复。

综上所述，超声引导下连续TAP阻滞作为一类新型神经阻滞法，通过超声进行实时引导，可动态监测穿刺针，有助于提高穿刺成功率。和PCIA相比，开腹直肠癌根治术患者在超声引导下行连续TAP阻滞镇痛效果更佳，且安全性更高，能促进其术后早期恢复。