自扩张金属支架治疗不可切除胃癌引起幽门梗阻的疗效观察

魏大鹏，李颖霞，姜利彬，温洪涛

郑州大学第一附属医院消化内科，郑州 450000

胃癌是最常见的消化道肿瘤，国家癌症中心公布的全国肿瘤统计数据显示，胃癌病死率居恶性肿瘤第三位，仅次于肺癌和肝癌[1-2]。部分进展期胃癌可并发胃幽门梗阻，主要表现为顽固性的呕吐、腹胀、腹痛和消化道梗阻等不适，对于这部分患者的治疗主要是改善营养和提高生活质量[3]。可以通过外科手术和支架置入术来解除患者梗阻症状，从而恢复患者经口进食，也可以通过鼻空肠营养管和胃肠造瘘术来保证患者的食物摄入，从而改善患者的预后及生活质量[4-7]。由于外科手术具有创伤大、术后恢复慢、住院时间长等特点[8]，对于一些不宜进行手术治疗的患者，支架置入术和鼻空肠营养管具有无创、快速等优势，但目前对于这两种治疗方式的探讨较少，缺乏相关临床数据对比。本研究比较自扩张金属支架和鼻空肠营养管治疗胃癌引起幽门梗阻的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013—2020 年于郑州大学第一附属医院诊治的患者。纳入标准：①诊断为胃癌；②通过影像学检查或内镜检查诊断为幽门梗阻并有临床症状；③有肿瘤转移或不宜手术治疗。排除标准：①其他肿瘤引起的幽门梗阻；②既往有胃部手术史；③有其他严重疾病。依据纳入、排除标准，共纳入96 例胃癌引起幽门梗阻患者，按治疗方式不同分为支架组57 例和营养管组39 例。两组患者年龄、性别、临床分期、转移部位、进行后续化疗情况、体重指数（body mass index，BMI）、术前胃出口梗阻评分系统（gastric outlet obstruction scoring system，GOOSS）[9]评分、卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分、血红蛋白、血清蛋白比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

支架组在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下于患者胃窦部放置支架，造影或内镜提示支架形态位置良好。营养管组用导丝或胃镜将营养管送入空肠内。

1.3 评价标准

技术成功：①经造影或内镜提示支架通畅；②经DSA 或内镜显示营养管位于空肠内。临床成功：患者可以经口或经营养管摄取营养，不再依赖肠外营养。早期并发症指患者术后7 天内出现的并发症，包括早期轻微并发症和早期严重并发症；晚期并发症指患者术后7 天后出现的并发症，包括出血、穿孔、梗阻（将支架的移位、狭窄、梗阻和营养管的脱落、功能障碍均定义为梗阻）。采用GOOSS 评估患者术后进食情况，0 分为无口服摄入，1分为可进食液体，2 分为可进食软固体饮食，3 分为可进食低残渣或全饮食。进一步评估两组患者营养状况[检测患者术后4 周左右（误差不超7 天）的血红蛋白和血清蛋白水平]、持续通畅时间、再干预情况及生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件和Graphpad prism7.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验、校正的χ2检验或Fisher 确切概率法。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数秩和检验。等级资料的比较采用秩和检验。采用Log-rank 法对生存情况进行分析。以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功情况及术后早期并发症发生情况的比较

两组患者技术成功率、临床成功率及早期并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P ﹥0.05）。支架组患者术后早期轻微腹痛发生率高于营养管组，术后早期严重梗阻发生率低于营养管组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者手术成功情况及早期并发症发生情况的比较

2.2 术后进食、营养指标及生存情况的比较

支架组患者术后首次进食时间明显长于营养管组，治疗后GOOSS 评分明显优于营养管组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。两组患者血红蛋白、血清蛋白水平及生存情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表3、图1）

图1 支架组（n=57）与营养管组（n=39）患者的生存曲线

表3 两组患者术后进食及营养指标的比较

2.3 术后再干预及晚期并发症发生情况的比较

两组均有30 例患者进行了再干预。支架组共有34 例需要干预患者，包括支架移位3 例，狭窄21例，食物梗阻10 例，其中对4 例患者进行了临终关怀未行再干预。营养管组共有32例需要干预患者，包括营养管脱落22 例，食物梗阻9 例，因营养管老化更换1 例，其中对2 例患者进行了临终关怀未行再干预。支架组患者术后再干预率低于营养管组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。对于已经干预的患者，支架组患者首次再干预时间明显长于营养管组，差异有统计学意义（P﹤0.01）。两组患者晚期并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。支架组患者术后中位持续通畅时间明显长于营养管组，差异有统计学意义（P﹤0.01）。（表4、图2）

图2 支架组（n=57）与营养管组（n=39）患者的持续通畅时间曲线

表4 两组患者术后再干预情况及晚期并发症发生情况的比较

3 讨论

本研究回顾性分析了96 例因胃癌引起幽门梗阻患者的病历资料，其中57 例置入自扩张金属支架，39 例置入鼻空肠营养管，支架组和营养管组的技术成功率分别为98.2%和97.4%，临床成功率分别为96.5%和94.9%。且对比两组患者的生存情况，差异无统计学意义（P﹥0.05）。这说明二者均可作为恶性幽门梗阻的有效治疗方式。

在术后并发症方面，患者早期并发症和晚期并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。逐个分析患者各项并发症，在早期轻微并发症中，支架组患者腹痛发生率明显高于营养管组（P﹤0.01），原因可能是置入自扩张金属支架侵入性较强，可能会损伤胃窦幽门部位。所以应注意术中的操作避免过于粗暴，另一方面术后应给予适量的止痛药物，慎重使用消化道动力药物。在早期严重并发症中，营养管组更容易发生梗阻（包括营养管脱落和功能障碍）（P﹤0.05），但在晚期并发症中，两组梗阻发生率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。本研究中，早期有2例患者自行拔管，1例患者出现营养管盘绕，4例由于不合理的护理出现梗阻，而支架组仅有1例发生梗阻。以上数据表明，发生早期梗阻的主要原因是不合理的护理及自行拔管，所以应注意患者早期的护理及心理干预，避免黏稠食物堵塞营养管和患者自行拔管。两组晚期梗阻发生率无差异的原因可能是家庭护理技能的提高和患者对营养管的逐渐适应。

对比分析患者术后进食和营养情况，虽然支架组患者术后首次进食时间明显长于营养管组（P﹤0.01），但支架组患者治疗后GOOSS 评分明显优于营养管组（P﹤0.01）。支架组57 例患者中，55 例均可经口进食，这使得食物可以正常消化吸收，从而避免了长期肠内营养所带来的菌群失调、腹泻、感染等问题[10]。而营养管组大部分患者仅能通过营养管进流食，仅有1例患者在置入营养管后，拔出营养管后可经口进食。本研究用血红蛋白和血清蛋白来评价患者的营养状况[11]，两组比较无差异（P﹥0.05）。但胃癌本身作为一个容易引起贫血和低蛋白血症的疾病，营养不良、慢性失血、输血、缺铁性贫血等因素都会影响患者的血红蛋白和血清蛋白水平[12]，所以对患者营养的评估需要更大样本的数据。

本研究中，支架组患者术后中位持续通畅时间明显长于营养管组，这与既往研究相似[13-14]。支架组的持续通畅时间达到了131天，近乎等于晚期胃癌患者的生存时间，基本可以满足患者的生存需要。支架组患者术后再干预率低于营养管组（P﹤0.05）。营养管再干预的主要原因是食物和药物的梗阻、无意脱出、患者自行拔出以及营养管老化等问题。而支架再干预主要原因是狭窄、梗阻和移位，肿瘤的生长压迫导致了支架的狭窄，进而可能引起食物的嵌顿。胃肠动力、肿瘤缩小、支架内径较小、置入覆膜支架等原因均是引起支架迁移的常见原因[11,15-16]。以上分析可以看出，相比于营养管，支架主要受支架本身和肿瘤因素的影响，受外在因素影响较小，所以再干预率相对较低。再干预的患者中，支架组的首次再干预时间为（83.00±10.01）天，Kim等[16]的研究显示幽门支架的再次手术时间为86天，与本研究结果基本一致。营养管组的首次再干预时间为（35.73±5.33）天，明显短于支架组。综合以上数据可以看出，营养管需要更为频繁的干预和治疗，可能意味着患者更频繁的住院、更高的医疗费用、更高的术后风险。

综上所述，自扩张金属支架和营养管都可使晚期胃癌导致的幽门梗阻患者获益，支架组拥有更好的摄入方式、较低的再干预率、较长的持续通畅时间。对于预期生存期较长的胃癌幽门梗阻患者，应优先考虑金属支架。本研究的不足之处在于：①病例数相对较少。②未能对患者的生活质量进行分析，包括更为细致的营养分析及心理评估。③未对患者医疗费用和住院时间进行评估。上述不足有待开展进一步的临床研究加以完善。