同时性多原发早期胃癌合并深在性囊性胃炎一例

毛相荧 芮晓薇 何慧 施易辉 戴金锋 蔡利军

胃癌是全球第五大常见癌症，也是第三大常见的癌症死亡原因。Correa 级联学说是目前被广泛接受的肠型胃癌发生模式，该学说认为肠型胃癌是从正常黏膜、慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异性增生、癌变等发展而来。维也纳分类推荐胃镜病理活组织检查（活检）提示低级别上皮内瘤变（LGIN）的患者可给予内镜下切除或者随访，随访的理由是LGIN 临床进展缓慢。有文献报道胃LGIN 者胃癌年发生率为0.6%，而且目前国内外仅将界限清晰的LGIN 列入推荐治疗行列。笔者报道1 例同时性多原发早期胃癌（SMPEGC）患者，其中1 处病灶多次病理活检均为LGIN，2 处病灶分次行内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，2 次治疗间隔3 个月，术后病理提示2 处病灶均为腺癌且浸润深度均为黏膜下层（SM1），第2 处病灶合并深在性囊性胃炎（GCP）。

病例资料

一、主诉及病史

患者男，68 岁。因“反复上腹部不适3 个月余，加重1 周”于2020 年8 月17 日入院。3 个月前患者无明显诱因下出现上腹部不适，伴有恶心、嗳气，至当地医院就诊，于2020 年5 月18 日行胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，胃体中部后壁黏膜肿胀，病理提示“胃体”黏膜慢性活动性炎伴中-重度肠化及LGIN。患者未予重视，未就诊治疗。其后症状反复。1 周前患者再次出现上腹部不适，伴有持续性腹痛腹胀、恶心嗳气，为求进一步诊治，由门诊收住入院。

二、入院后辅助检查

入院后于2020 年8 月24 日查肺CT 示右肺下叶炎症，右侧胸腔内少许积液。2020 年8 月26 日查腹部增强CT 示肝内胆管少量积气，胆囊缺失。2020 年8 月28 日行精查胃镜检查，镜下见胃体小弯侧胃角至近贲门黏膜粗糙，局限黏膜隆起，中央稍凹陷，接触易出血，窄带成像联合放大内镜（NBI+ME）观察腺管和微腺管不规则，考虑为胃体癌。病理检查示“胃体”黏膜中度慢性活动性炎伴中度肠化；“胃体近贲门”黏膜腺上皮高级别上皮内瘤变（HGIN）；幽门螺杆菌（Hp）（+）。

三、诊疗经过及预后

因患者第1 次胃镜病理结果与胃镜下诊断不完全一致，为进一步明确病灶性质及病灶范围，再次行精查胃镜检查，镜下见胃体小弯侧后壁（胃体病灶）黏膜粗糙，局限黏膜不规则隆起，NBI+ME 观察腺管和微腺管不规则，边界欠清，予病灶中央及四象限活检，贲门下方见片状黏膜粗糙，中央凹陷（图1A～C、E～G）。精查胃镜定点活检病理结果提示“贲门下方中央”黏膜内少量腺癌；“胃体病灶中央、口侧及肛侧” LGIN（图1D、H）；Hp （-）。

图1 一例SMPEGC 合并GCP 患者精查胃镜检查及病理图

住院期间完善胸腹部CT 排除转移可能，因病理活检提示胃体病灶肿瘤依据暂不充分，且与贲门下方病灶不连续，再者贲门下方病灶浸润深度为黏膜下层（SM2）可能，行ESD 不一定能治愈性切除，若术中或术后提示病变进展，则需行外科手术治疗，故先行贲门下方病灶ESD。术中胃体近贲门处见片状黏膜粗糙，中央稍凹陷，NBI+ME观察腺管和微腺管不规则，边界欠清，病变大小约6.4 cm×6.0 cm（图2A、B）。ESD 术后病理示“胃体近贲门ESD 标本”腺癌（图2C）。肉眼类型：0-Ⅱb+Ⅱc；病变范围：1.6 cm×1.1 cm；组织学类型：腺癌（tub1 ＞ pap ＞ tub2）；浸润深度：黏膜下层（SM1）；溃疡瘢痕（-）；脉管侵犯（-）；切缘：水平切缘（-）、垂直切缘（-）。周围黏膜示轻度慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化伴淋巴滤泡增生。免疫组织化学（组化）染色结果示癌组织Desmin（平滑肌+）、SMA（平滑肌+）、CD31（内皮细胞+）、D2-40（淋巴管+）、Ki-67（50%+）、p53（90%+）、MLH1（+）、PMS2（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、HER-2（-）、MUC-2（+）、MUC5AC（-）、MUC-6 （部分+）。弹力纤维特殊染色示脉管壁完整。患者贲门下方病灶治愈性切除，而胃体病灶为LGIN，且内镜下有明显的病灶及清晰的边界，有ESD 指征，故嘱患者3 个月后回院治疗。患者第2 次ESD 中见胃体小弯侧黏膜粗糙，局限黏膜隆起，中央稍凹陷，NBI+ME 观察腺管不规则，局部血管延长、扭曲（图3A、B）。病变大小约5.0 cm×5.5 cm。术后病理示“胃体小弯ESD 标本”腺癌（图3C）；合并GCP 伴部分上皮HGIN。肉眼类型：Ⅱc+Ⅱa；病变范围：3.0 cm×2.2 cm；组织学类型：tub1 ＞pap ＞ tub2；浸润深度：黏膜下层（SM1）；溃疡瘢痕：（-）；脉管侵犯：（-）；切缘情况：侧切缘（-）；基底切缘（-）。周围黏膜示重度慢性萎缩性胃炎伴重度肠化及GCP。Hp（-）。免疫组化染色结果示p53（50%+）、Ki-67（40%+）、Desmin（肌+）；p53（60%+）、Ki-67（60%+）、Desmin（肌+）；p53（50%+）、Ki-67（40%+）、Desmin（肌+）；p53（80%+）、Ki-67（50%+）、MUC5AC（+）、MUC-6（+）、Desmin（肌+）、CD34（血管+）、D2-40（淋巴管+）。最后诊断：SMPEGC。预后情况：患者ESD 术后3个月、术后1 年分别于我院复查胃镜及胸腹部CT未见明显复发转移征象。

图2 一例SMPEGC 合并GCP 患者第1 次胃体近贲门ESD 治疗及病理图

图3 一例SMPEGC 合并GCP 患者第2 次胃体小弯ESD 治疗及病理图

讨 论

胃黏膜LGIN 属于癌前病变，与胃癌的发生密切相关。LGIN 的病例有23%在10～48 个月内进展为恶性，另有报道称LGIN 患者的胃腺癌年发生率为0.62%。虽然我国专家共识仅仅认为内镜下有清晰边界的LGIN，可考虑使用内镜微创治疗。但是普通内镜病理活检与术后病理的差异性不容忽视，活检诊断发现LGIN，不能保证整个病变中没有早期胃癌（包括HGIN）部分的存在。本例患者3 个月前外院胃镜病理提示LGIN，我院对其行两次精查内镜，发现贲门下方病灶为腺癌。由此笔者认为：①内镜检查发现LGIN 必须予以重视，LGIN 的癌变风险受到多种因素的影响，如活检钳活检的位置、数量、内镜医生的诊断准确性等；②MBI+ME 并且活检多个部位能够提高诊断的准确性，降低术后病理与内镜下病理活检不符情况的发生，提高ESD 术治愈性切除癌变病灶的比例。

多原发性胃癌一般根据Moertel 的标准来定义，其指出：①胃腔内有2 个或以上肿瘤，每个肿瘤都必须是经病理证实的恶性肿瘤；②肿瘤之间必须以显微镜下正常的胃壁间隔隔开；③每个肿瘤有各自独特的病理学形态，并非由另一肿瘤延伸或转移而来。SMPEGC 是指胃内同时或在6 个月内发现的2 个以上的原发癌灶，约占多发性胃癌的13%。本例患者胃内先后发现2 处早癌病灶，是临床上比较少见的SMPEGC，发病率约占早期胃癌发病率的4%～15%。

由于对SMPEGC 的认识程度不够、检查技术和手段的限制以及病理检查欠规范等原因，SMPEGC 常被漏诊。Kim 等（2013 年）认为胃上三分之一和中三分之一的后壁是内窥镜检查的重要盲点，对于多原发胃癌以不足3 cm 的病灶为主，临床上不能满足一处病灶的诊断，除发现主要病灶外，其余胃黏膜有色泽的改变以及出现粗糙、小糜烂、小凹陷、边缘不整齐的小溃疡等改变时，应及时予活检。目前SMPEGC 的治疗已经由外科手术为主转向内镜治疗为主，不止一项研究表明，多发组同期ESD 治疗的整块切除率达96.8%、治愈性切除率达85.5%，与单发组相比无明显差异，但因同时切除多发病灶，并发症发生率随操作时间的延长而增高。同期ESD 是SMPEGC 的有效治疗方式，但对于个别病灶较大、较多，操作难度高的病例，可酌情选择分期切除。

本例患者ESD 术后标本病理为腺癌合并GCP，GCP 是一种临床少见的胃部疾病，普通内镜下对GCP 的诊断率较低，因为活检标本通常局限于黏膜，很少能提供黏膜下层的信息，GCP 一般在内镜下显示为有蒂息肉或圆顶状息肉，超声内镜（EUS）可以有助于GCP 的诊断。Xu 等（2015年）认为GCP 有3 种主要表现类型：①无回声（35.3%）；②黏膜增厚的不均匀回声（50.0%）；③低回声伴小泡（14.7%）。超声引导下的细针穿刺能有助于与胃癌相鉴别，但是GCP 的诊断仍需病理结果作为金标准。

虽然GCP 被认为是一种良性病变，但是越来越多的研究表明GCP 与胃癌存在联系。Roepke 等（2010 年）实现了一项突破，发现研究组中的11只KCNE2 基因敲除小鼠都表现出包含GCP 的严重胃癌前表型，而对照组中的5 只小鼠都没有出现GCP。提示KCNE2 基因突变与GCP 和胃肿瘤的发生发展有一定关系。Kim 等（2012 年）报道了一例与胃癌淋巴间质相关的GCP 病例，并且观察到EB 病毒原位杂交在异性增生区域和癌区均呈阳性反应，提示GCP 是一种癌前病变。最近，Wahi 等（2020 年）报道了一例在GCP 背景下发现胃腺癌的无腹部手术史的病例。然而目前仍缺乏大样本、多中心的临床及实验研究以阐述其良恶性及发病机制，因此对于GCP 是否为癌前病变及其与恶性病变的关系尚不明确。由于GCP 的诊断相对困难又有合并癌症的报道，ESD 切除是治疗GCP 的有效手段，其病理标本对GCP 的诊断提供有力依据，也可避免许多不必要的外科手术。