微孔多聚糖止血材料在消化性溃疡出血内镜治疗中的疗效及安全性观察

文清德 邓秀梅 曾讯 杨群 李叶青 崔毅

消化性溃疡出血（PUB） 是消化系统常见疾病，为我国急性非静脉曲张性上消化道出血最常见病因之一（56.6%），轻症患者可能会出现乏力、疲惫等症状，而病情较为危重的患者则可能出现心悸、休克，甚至死亡，给我国的经济发展和相关人群的生活质量造成了较大的不良影响。内镜下止血治疗创伤小、起效迅速，目前已被普遍推荐为PUB 的一线治疗方法。内镜下针对PUB的止血技术包括机械止血、电凝止血和局部注射药物止血3 种。临床常见部分PUB 患者常规内镜下止血困难，即使止血后仍会出现迟发性出血。有文献报道，联合应用复合微孔多聚糖止血粉止血方法在内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜黏膜切除术（EMR）中具有效果显著、安全等优势，但由于复合微孔多聚糖止血粉的使用需与灭菌注射用水配成液体糊状，以致于降低止血粉的吸水能力，因此存在不能更充分地接触出血部位而导致止血能力降低的风险。并且国内尚未见将这项技术应用于PUB 内镜治疗的权威报道，针对这种情况，我院引进了一种微孔多聚糖止血材料，联合应用于PUB 的内镜下止血治疗，该止血材料通过自身配备的电动正压气泵，将微孔多聚糖止血粉持续、均匀地喷洒于出血创面，疗效确切，操作简单，未出现迟发性出血等并发症，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

收集中山大学附属第一医院2021 年4 月至2022 年4 月 收 治 的PUB 患 者50 例。纳 入 标 准：①消化性溃疡诊断符合文献［10］《消化性溃疡诊断与治疗规范（2016 年，西安）》；②出血分型符合Forrest 分级为Ⅰa 级（喷射状出血）、Ⅰb 级（活动性渗血）、Ⅱa 级（血管裸露）、Ⅱb 级（附着血凝块）者。排除标准：①合并有严重的呼吸、循环、泌尿系统功能不全或危急重症；②合并有血液系统疾病或凝血功能异常；③合并有精神障碍者。

50 例PUB 患者中，采用常规止血方法（机械止血、电凝止血）治疗的患者25 例（对照组），在常规止血方法基础上联合微孔多聚糖止血材料止血治疗的患者25 例（观察组）。所有受试者均知情同意。

二、研究方法

1.术前准备

所有患者术前常规完善血常规、凝血常规、粪便常规+潜血试验、心电图等检查；术前常规予PPI 静脉治疗；按照胃镜术前准备要求禁食、禁水，检查前口服咽部局麻药和去泡剂；准备附送水内镜和相关止血器械设备。

2.术中止血

予患者心电、血氧饱和度监护，必要时予吸氧。由内镜经验丰富的医师和护士进行相关止血操作：进境发现病灶，充分冲洗并吸尽腔内液体，暴露病灶，评估病灶出血情况。其中对照组选择金属夹夹闭、电凝等方式进行常规内镜下止血治疗，观察5 min，评估5 min 止血效果。观察组则在与对照组相同止血方法的基础上联合微孔多聚糖止血材料止血治疗。微孔多聚糖止血材料由北京爱特康医疗科技有限公司生产，结构组成包括止血粉（ZXF-0.5）、塑料喷瓶（给药小壶）、喷射装置、正压导管和正压气泵。取出微孔多聚糖止血材料后，连接相关管路，开启正压气泵，内镜直视下对准出血病灶，旋转给药小壶出口向下并轻弹药壶给药，即可使止血粉通过气源加压后均匀、持续地喷洒至创面，观察5 min 止血效果，达到预期效果后立即从内窥镜中移出导管（图1）。

图1 一例内镜下联合使用微孔多聚糖止血材料治疗PUB 的效果图

3.术后处理

术后按照文献［10］《消化性溃疡诊断与治疗规范（2016 年，西安）》进行诊疗干预，包括继续PPI 静脉治疗、禁食、复查血常规、观察迟发性出血情况等，必要时需再次行内镜下止血治疗。

三、观察指标

收集并比较2 组患者止血操作后的5 min 止血成功率、迟发性出血发生率和止血治疗成功率。术中对患者进行止血后观察5 min 未出血，且在退出内镜前未出现出血现象为5 min 止血成功。内镜下止血治疗结束离开内镜中心后，发现出血需再次对原止血溃疡病灶进行内镜下止血的情况判定为迟发性出血。5 min 止血成功且住院期间未发生迟发性出血即为止血治疗成功。

四、统计学处理

结 果

一、观察组与对照组患者的一般资料、溃疡部位及出血分级比较

2 组患者的性别、年龄、BMI、溃疡部位及出血分级比较，差异均无统计学意义（P 均＞ 0.05），具有可比性，见表1、2。

表1 观察组和对照组患者的一般资料比较（±s）

二、观察组和对照组患者的止血效果比较

2 组患者的5 min 止血成功率比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；观察组无1 例发生迟发性出血，对照组有1 例术中5 min 止血未成功，6 例发生迟发性出血（均为Forrest Ⅰb 级出血患者），均需要再次内镜下进行止血治疗，再次内镜治疗平均时间为3 d，迟发性出血发生率为24%，观察组迟发性出血发生率低于对照组（P ＜ 0.05）。观察组止血治疗成功率为100%，对照组为72%，观察组止血治疗成功率明显高于对照组（P ＜ 0.05），见表3。

表2 观察组和对照组患者的溃疡部位及出血分级比较［例（%）］

表3 观察组与对照组患者止血效果比较［例（%）］

讨 论

怀疑PUB 时，应尽可能在24 h 内做急诊胃镜检查，发现病变后行内镜下止血，起效迅速、疗效确切。国内外指南均推荐对Forrest 分级为Ⅰa至Ⅱb 级的出血病变进行内镜下止血治疗。常用治疗PUB 的内镜下措施包括机械止血、电凝止血和局部药物止血3 种。机械止血主要采用各种止血夹夹闭出血灶止血，较适用于活动性出血。电凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法。局部药物止血包括注射止血和药物喷洒，注射止血可选用1∶10 000 肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，具有简便易行的优点；而药物喷洒则可选择止血粉、冰盐水、1∶10 000去甲肾上腺素盐水等药物。但各种镜下止血方法均有一定的局限性，比如钛夹脱落可能会引发再出血。随着内镜技术的发展，联合止血方法逐渐受到重视。

近年来，有研究者报道了微孔多聚糖止血粉应用于软组织创伤性或心胸外科手术出血时，具有快速、有效且持久的止血效果。前 述 有 研究者将该技术引进内镜治疗领域，应用于ESD 和EMR 的止血治疗中，具有效果显著、安全、缩短手术时间及降低术后再出血发生率等优势。具体操作方法为在使用常规方法止血治疗的基础上，将复合微孔多聚糖止血粉与灭菌注射用水混合溶解后，通过注射针经内镜活检通道喷洒覆盖于创面，观察5 min，评估5 min 止血效果。本研究将该技术应用于PUB 的内镜下止血治疗时，使用的是新型微孔多聚糖止血材料，该材料结构组成包括微孔多聚糖止血粉、给药小壶、喷射装置、正压导管和正压气泵。其中微孔多聚糖止血粉是一种灭菌消毒的精细、干燥、白色粉末，是马铃薯淀粉经过环氧氯丙烷交联工艺技术而形成的微孔多聚糖单一成分，吸水率100%，具有控制毛细血管、静脉和小动脉出血的作用，其作用机制是在使血液快速脱水的基础上，形成网状分子筛将血液中的细胞成分聚集，从而起到快速止血的作用。随后快速激活正常血小板和纤维蛋白功能的同时激活内源性凝血因子，达到止血的效果。将该止血材料应用于PUB 的内镜下止血治疗时，通过电动正压气泵，将塑料喷瓶止血小壶中的微孔多聚糖止血粉持续地输送至内镜下，均匀地喷洒于出血创面，与出血创面充分覆盖接触止血。在使用该止血材料的过程中，需要注意两点，第一点是在喷洒前，要确保装有微孔多聚糖止血粉的给药小壶始终处于开口向上（0 点钟）方向，第二点是要避免喷射管前端直接接触到出血创面或液体而导致堵塞，因此操作护士精准且娴熟的配合是止血成功的关键。

本研究结果显示，内镜下常规方法联合使用微孔多聚糖止血材料治疗PUB 患者Forrest Ⅰ级16例、Forrest Ⅱ级9 例，止血成功率100%，无1 例患者发生迟发性出血，提示微孔多聚糖止血材料的辅助止血治疗效果确切、止血迅速、安全且简便易行，证实了在PUB 内镜止血治疗中，该新型止血材料可以作为一种辅助性止血材料使用，尤其是遇到出血位置刁钻导致内镜及附件难以到达，或溃疡周围组织纤维化、瘢痕形成致钛夹夹闭困难，或血管残端深陷于溃疡凹陷处致药物注射、钛夹及热探头难以有效处理到出血血管等困难止血案例时，微孔多聚糖止血材料能够发挥其独特的辅助治疗优势，从而为PUB 的内镜止血和预防再出血提供了一种新的治疗方法，值得在临床上推广。