基于文献计量学的国内外长期护理保险研究的可视化分析

张 浩，张佳慧，崔婧晨，刘胜兰，史宇晖

1北京大学公共卫生学院，北京，100191；2国务院发展研究中心社会发展研究部，北京，100010

由于平均期望寿命的延长和人口生育率的降低，我国正面临着人口快速老龄化的重大挑战。根据国务院发展研究中心社会发展研究部的预测，我国失能、半失能老年人将在2030年达到7611万人，在2050年达到1.2亿人[1]。这意味着我国老年人群对长期护理有着巨大的需求，而长期护理保险(以下简称“长护险”)作为一种可以有效应对老年护理需求的保险产品，在德国、荷兰、美国等发达国家和地区已经发展的渐趋成熟[2]。我国于2016年开始在15个城市进行长护险试点。在我国长护险制度试点阶段，存在着保障对象不齐全、筹资机制不健全、护理服务内容及质量不足等问题；而国外长护险制度已经相对成熟，其发展历程对我国长护险制度具有重要的借鉴意义。目前国内学者对长护险相关主题做文献计量学分析时，主要集中在对国内长护险的发展历程、发展现状、研究热点及趋势分析，尚未见对国外长护险研究进行系统的文献计量学分析，也未见对国内外长护险研究进行系统的比较研究。因此，本研究采用文献计量法和科学知识图谱方法[3-4]，使用CiteSpace软件对国内外长护险相关文献进行可视化分析，通过对该领域整体趋势、关键主题及关键词等特征的分析，构建国内外长护险研究的科学知识图谱，系统比较国内外长护险相关研究的整体发展情况，为我国长护险的建立及实施提供证据及研究方向。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

检索中国知网(China national knowledge infrastructure, CNKI)和Web of Science(WoS)数据库。其中，WoS数据库选择Web of Science Core Collection，使用基本检索，检索框设为Topic，检索词为long-term care insurance，检索时间上限设为2020年，得到1061篇文献；在CNKI数据库进行高级检索，检索框设为“篇关摘”，检索词为“长期护理保险”或“照护保险”或“护理保险”或“长护险”(各地对长护险的命名不同，多个检索词包括长护险的不同命名方式)，检索时间上限设为2020年，得到2190篇相关中文期刊文献，筛选后删除会议通知、征稿、无作者及与主题无关的文献283篇，最终得到1907篇相关文献。

1.2 研究方法

本研究应用文献计量学方法，使用CiteSpace 5.7.R2软件分别进行国内外长护险相关文献关键词的共现分析、聚类分析及突变分析来展示研究热点演进趋势；使用Excel 2016绘制国内外长护险研究文献的发文时间分布以及中英文文献的关键词突现图谱；使用XMind 2020思维导图绘制中英文文献各个聚类的关键主题分布图。

2 结果

2.1 发文时间分布情况

CNKI和WoS筛选的长护险相关文献的发文时间分布情况见图1。WoS数据库中关于长护险的文献最早见于1984年，近10年发文量上升趋势增大，在2019年年度发文量达到最大，共计1061篇。CNKI数据库中关于长护险的文献最早见于1994年，近5年发文量骤增，在2019年年度发文量达到最大，共计1907篇。

图1 WoS和CNKI长期护理保险发文时间分布

2.2 关键词共现分析

在CiteSpace软件中，Node Types节点选择Keyword选项，分别对英文文献数据和中文文献数据做关键词共现分析。从表1可以看出，英文文献和中文文献出现频次高且中心性较大的关键词分别是“long-term care insurance，long-term care，health，dementia，Japan，insurance，disability，mortality，risk，older adult”和“长期护理保险、人口老龄化、老龄化、长期护理保险制度、长期护理、长期照护保险、老年人、医养结合、失能老人、日本”。

表1 WoS和CNKI高频关键词统计

2.3 关键词聚类分析

在关键词共现分析图谱的基础上，选择CiteSpace软件菜单栏中的聚类标签，分别得到中英文文献的关键词聚类图谱。英文文献关键词聚类图谱Q值和S值分别为0.3926和0.7000，中文文献分别为0.4705和0.7732，表明两组聚类图谱均清晰可靠[5]。由图2可知，国外学者对长护险研究的主题聚类主要有market，functional disability，Alzheimer's disease，privatization，activities of daily living，sarcopenia，long-term care，social security，relative等9类。国内学者对长护险研究的主题聚类主要有长期照护保险、护理服务、老年人、医养结合、商业性、人口老龄化、日本、老龄化、商业健康保险、医疗保险、护理保险法、养老保险等12类。

2.4 各聚类研究主题内容

对中英文文献各个聚类主要关键词进行整理，各个聚类下涉及的研究主题内容见图3。WoS和CNKI研究主题的侧重点有所不同。WoS主要的研究主题有长期护理需求与评估、护理及医疗费用、护理资源、过度需求、公平供应、长期护理改革、老年人身体活动能力评定及心理健康状况等。CNKI主要的研究主题有老年人护理需求及评估、护理服务、医养结合、长期护理需求影响因素、长护险筹资、日本长护险模式以及各种养老、医疗保险等。

图2 WoS和CNKI关键词聚类图谱

2.5 研究热点趋势分析

突现值表示某一关键词在某一段时间内突然出现的程度，突现值越高，越说明该领域是特定时期内学者研究的热点[6]。在CiteSpace软件中，分别对英文文献和中文文献做关键词突发性探测，分别得到两者突现值最大的10个关键词，对其进行整合，结果如图4所示。

图3 WoS(上)和CNKI(下)各聚类主题梳理

图4 WoS和CNKI研究热点趋势

WoS英文文献早期的研究热点主要是保险和日本，近5年的研究热点主要有联系、表现、长期护理、居家护理、非正式护理、脆弱和Meta分析。CNKI中文文献早期的研究热点主要是护理保险制度、护理费用、护理服务、老年人口等，近5年的研究热点主要有长期照护保险、筹资机制、医养结合和照护服务。

3 讨论

长护险作为应对失能失智人员护理需求的有效产品，在一些国家已经发展的渐趋成熟。而随着我国人口老龄化速度加快，护理需求进一步加大，发展并完善适合我国国情的长护险制度也迫在眉睫。本研究通过选择WoS和CNKI两个分别代表英文文献和中文文献的数据库，对长护险研究文献的发文时间分布、关键词共现、聚类以及突现情况等进行文献计量学的可视化分析。国内外长期护理保险研究发展存在较大差异，国外发展较早且渐趋成熟，国内尚处于初期探索阶段。

3.1 国内外研究发文时间分布存在明显差异

发文时间分布结果显示，长护险相关研究的首篇英文文献比首篇中文文献早出现十年，这是由于长护险制度首先是从国外一些发达国家(荷兰、德国、日本、韩国等)开始建立的[7]。进一步分析发现，国内学者早期研究的关注点主要在介绍一些发达国家的长护险制度或体系上。长护险研究的热度一直在上升，国内外研究均在近5年内热度达到最高，而国内研究的热度更高，这在很大程度上是由于我国人力资源和社会保障部于2016年发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，宣布青岛、上海等15个城市为长护险第一批试点城市。

3.2 国内外研究内容和主要保障对象不同

关键词共现分析发现，国外学者研究的热点话题有健康、痴呆、危险因素、死亡率等，国内学者研究的主要话题有人口老龄化、长期护理、长期护理保险制度、医养结合、失能老人等；此外，日本同时作为国内外研究的高频关键词，这反映了日本的长护险研究比较成熟，具有重要的借鉴意义。结合后续分析，可发现国外学者对失能群体和阿尔茨海默病患者等失智人群研究并重，而国内学者则更聚焦于失能老人等失能人群。实际上，我国大部分试点城市只将失能老人作为其长期护理保险保障对象，只有6个地区(广东、上海、青岛、南通、苏州和成都)明确提出将失智老人纳入长护险保障对象[8]，即现阶段国内长护险试点将失能老人作为主要纳入对象，较少包括失智老人。

事实上，失智群体的长期照护难度在一定程度上较失能群体更为严重，造成的经济负担也更为沉重。据估计，2015年我国阿尔茨海默病患者年度经济支出总成本为1677.4亿美元，预计2030年和2050年的年总成本将分别达到5074.9亿美元和1.89万亿美元[9]。目前，我国老年失智患者大约有1200万人，约占老年人口的5%，居世界第一位；预计到2040年将达到2200万人，这一数字将是所有发达国家失智老人数量的总和[10]。我国老年人失智状况堪忧，长期护理需求巨大。因此，未来需进一步考虑将失智老人纳入长护险保障范围。

3.3 国内外近期研究热点主题不同

对比国内外近期研究热点主题，可以发现长期护理及费用方面的研究是国内外长护险研究共同的热点主题，但由于国内外长护险发展阶段不同，其具体研究主题也存在较大差异。从研究主题内容来看，国外学者更加侧重于研究合理控制护理及医疗费用、进行长期护理改革及合理分配护理资源、抑制过度的护理需求、注重护理资源提供的公平性，在研究老年人身体活动能力评定的同时也十分注重老年人心理健康状况的研究。国内学者则更注重保险制度的研究，不仅包括长护险制度，也包括医疗保险、养老保险和商业健康保险等；同时，国内学者也更侧重于护理服务、护理需求影响因素、长护险筹资模式及问题的研究；日本的长护险模式也是我国学者研究的热点主题，日本的社会政策、构建长护险的理念和战略性构想以及护理服务等，均对我国长护险研究具有重要意义。

3.4 国内外研究热点及演变趋势不同

关键词突发性检测发现，国外学者前期的研究热点主要为保险、日本、预测因素等，近年来主要有长期护理、非正式护理、家庭护理、Meta分析等。我国学者前期的研究热点主要为护理保险制度、护理服务、护理费用以及老年人口等，近5年来主要有长期照护保险、筹资机制、照护服务、医养结合，这是由于政府近几年所发布的一系列纲领性文件所决定的。2015年《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》的发布使得学者将关注转向了医养结合；2016年《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》的发布以及由于随后的长期护理保险试点过程中出现的诸多问题，使得学者将关注转向了长期照护保险、筹资机制、照护服务这几个方面。此外，CNKI中文文献的关键词突现值普遍大于WoS英文文献的关键词突现值，这可能是由于国外学者对长护险的研究比较全面，各主题研究之间相对均衡，而国内长护险研究领域则相对比较集中，研究领域的广度较国外窄。

3.5 国内长护险研究中存在部分问题

3.5.1 筹资机制。我国绝大部分城市长护险筹资主要来源于医保基金[11]。按照规定，我国长护险筹资来源应该包括个人缴费、单位缴费、社会筹资、财政补贴以及医保基金支持5个方面。有学者对现阶段长护险筹资模式进行研究，发现若以现阶段长护险筹资模式进行长护险推广，未来将不能保障长护险的可持续运行[12]。

3.5.2 护理体系。我国正在建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的长期照护体系，但是真正起基础作用和依托作用的居家养老和社区养老仍比较落后。中国人更倾向于在家中接受护理服务[13]，居家养老不仅可以提供必要的护理服务，还能使失能失智老年人获得足够的亲情关怀，满足老年人的精神需求。如何合理使用家庭、社区和专业机构的护理资源，应是近期亟需解决的重点问题。

3.5.3 护理资源和人才。建立完善长期护理体系离不开护理资源和护理人才的支持。现阶段，我国护理资源和护理人才储备严重不足。首先，表现在护理机构数量严重不足及分布不均衡。目前的护理机构以低端为主，中高端护理机构和医养结合型医疗机构比较缺乏[14]，并且大多数都分布于大中城市，而农村地区分布少，护理服务可及性差。其次，我国护理人才储备严重不足且护工专业素养偏低[14]，教育程度低且年龄偏大[15]，同时缺乏足够的医学知识和经验以及必要的医学培训，难以提供高质量的护理服务。

3.5.4 护理分级标准和对象。在我国现阶段的护理服务中，并未重视护理分级的重要性[16]。事实上，失能失智程度不同的老年人所需护理服务不同，但目前我国大部分试点地区并未对护理服务进行分类管理或者精细划分，服务形式单一，缺乏针对性，难以满足不同病情老人的需求[16]。现阶段我国长护险纳入对象主要为失能老人，很多试点地区并未将失智人员纳入护理范畴。

综上所述，国内外长护险发展阶段不同，所遇到的问题也有所不同。失智状况研究、医养结合与照护服务、筹资模式以及卫生经济学评价将是未来我国长护险工作的研究重点以及需要尽快解决的问题。本研究也存在一定的局限性。首先，就外文文献而言，仅纳入WoS数据库英文文献进行分析，难以代表国外该领域所有研究；而对于中文文献而言，仅选择CNKI数据库进行分析，会导致部分相关文献丢失，从而影响研究结果。此外，在选择文献时，为尽可能纳入更多文献，并未对文献进行质量上的筛选，可能由于文章质量参差不齐而影响研究结果。未来的研究应进一步纳入更多来源的文献，选择高质量的文献进行国内外长护险研究的可视化分析。