芜湖市区域总额预算下按病种分值付费效果评价

刘雨阳，陈贵梅，徐王权，荣 健，丁 宏

安徽医科大学卫生管理学院，安徽合肥，230032

医保支付方式改革是世界性难题。2019年，美国卫生保健支出占GDP的比例高达17.7%[1]，人均预期寿命世界排名第40位[2]。高昂的医疗卫生费用与不成正比的健康产出是以美国为例的世界各国医疗卫生系统面临的共性问题[3]。从注重服务数量转向注重服务质量和价值成为各国医保支付制度改革的基本理念[4]。利用总额控制优势，将总额预付与按病种分值付费相结合在德国、日本、澳大利亚等国的实践取得了较好成效[5-6]。为确保医保基金安全，提高医保购买性价比，近年来我国稳步推进按病种、床日、人头等付费方式改革[7]。总额预算下按病种分值付费通过发挥医保战略性购买作用，推动医保精细化管理，引导规范医疗服务行为[8]，是我国医保支付方式改革的新亮点[9]。学界基于医方角度和以试点地区方案设计为例就病种分值付费政策设计的优化及实施效果宏观评价进行了诸多研究[10-13]，也有学者探讨了按病种分值付费对分级诊疗的影响[14]，而较为系统地定量评价实施效果的研究不多。

2014年，安徽省芜湖市就城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)支付方式改革在全省率先开展“区域总额预算下按病种分值付费”实践探索，建立了“总额控制、病种赋值、月预结算及年终决算”的病种分值结算模式。基本做法：①总额预算。根据上年度医保基金收支以及实际医疗服务需求，确定所辖区域内本年度预算总额。②病种赋值。根据ICD-10标准及手术、非手术分类，筛选出病种，并根据各病种近3年平均费用，组织专家评定分值。③月预结算。月度预结算住院医疗费用=该医疗机构当月病种结算分值×当月分值单价-月度住院医疗费用个人负担超控制比例扣减金额。④年终决算。根据当年度住院预算总额及风险调剂金结余、年度分值总和及系列考核结果等确定最终结算费用。鉴于芜湖市试点至今尚未对效果进行评估，本研究对芜湖市总额预算下按病种分值付费效果进行定量评估，旨在为进一步优化制度设计提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

借助事先设计的数据采集量表，由系统工程师从芜湖市医保信息系统管理平台采集基于职工医保住院原始数据的统计汇总资料(2015-2019年)，包括医保基金筹资与支出、住院例数、按病种分值结算例数及病种总分值、特例单议数等统计汇总资料。资料收集时间为2020年8月14-24日。

1.2 研究方法

本次评估要回答的问题是区域总额预算下的按病种分值付费的效果。鉴于“效果”一词是抽象概念，评估小组在充分讨论基础上，结合文献复习和资料获取的可操作性，基于医保管理方视角对“效果”一词进行具体化并确定效果评估的5个维度和16个指标，邀请医保研究领域5名专家和2名政策设计者基于焦点小组座谈，最终确定从“分值付费预算总额、医保基金安全性、住院服务流向及政策实施进展”4个维度及11项具体指标对“效果”进行定量化评估。

2 结果

2.1 按病种分值付费年度预算总额及变化趋势

5年来，虽然按病种分值付费年度预算占医保基金筹资总额比例呈下降趋势，由2015年50.4%下降到2019年45.7%(见图1)，但是按病种分值付费年度预算总额绝对值保持稳步增长，由2015年4.29亿元增长到2019年5.19亿元，年平均增长4.87%。

2.2 医保基金支出及分布

2015-2019年间，职工医保基金年度实际支出占筹资总额比例除2016年低于70%外，其他年度在74.2%-79.0%间(见图1)。5年间，各年度按病种分值付费年度预算总额与实际支出差值均为正值，提示各年度分值付费预算总额均有一定结余(结余额度在136.42-2587.11万元之间)。2015-2019年间，各年度医保基金支付总额中支付市域内医疗机构比例保持较高水平(在84.8%-89.6%间)，但呈下降趋势，2019年占比84.8%；支付市域外医疗机构占比呈上升趋势，由2015年10.4%上升到2019年15.2%。

图1 按病种分值付费年度预算及基金年度实际支出占基金筹资总额比例

2.3 住院率及住院流向

除2015年职工医保年住院率达18.4%，2016-2019年职工医保年住院率稳定在15.5%-15.9%间。同时，市域内住院比例保持在高水平(90%以上)，但呈逐年下降趋势，由2015年99.7%下降到2019年93.3%(见图2)，相对应的市域外住院比例则由2015年的0.3%逐年上升到2019年的6.7%。

图2 职工医保年住院率及市域内住院比例

2.4 按病种分值付费实施进展

2015-2019年间，在市域内医疗机构住院结算总例数中按病种分值付费结算例数占比在97.4%-98.0%之间，其中三级医院按病种分值付费结算例数占比在82.9%-86.0%之间(见图3)。从年度病种总分值分布看，2015-2019年间三级医院结算分值占总分值比例在84.1%-90.6%之间，且呈现增长趋势。见表1。

图3 按病种分值付费结算例数占市域内住院总例数比例及分值结算总例数中三级医院占比

表1 市域内住院按病种分值付费结算总分值分布(%)

特例单议例数指实际治疗费用超过该病种分值对应费用50%时，由医疗机构向医保经办机构申请特例单议以重新评审确定病种分值的病例，在制度推进过程中其占分值结算总例数比例在5年间呈现先下降后上升的趋势，由2017年5.1%上升到2019年9.4%，且特例单议病例分值占总分值比例由2017年6.3%上升到2019年22.9%。见图4。

图4 特例单议占分值付费总例数及总分值比例

3 讨论

3.1 按病种分值付费年度总额预算较为合理

在众多支付方式改革中，总额控制一直是各统筹地区采取的核心办法。总额控制对于遏制医疗费用不合理增长、促进医疗机构行为自我约束、确保医保基金安全发挥了一定的作用[15]。“强化总量”的管理思路可使医保经办机构由被动转主动，促进医疗机构由原先“分蛋糕”转变为“抢蛋糕”，有利于增强其成本核算意识，更加注重内涵式发展，符合医疗机构现代化管理需求[16]。芜湖市实施区域总额预算下按病种分值付费制度，5年来，年度预算总额与实际支出做到了收支平衡，略有结余，提示按病种分值付费年度预算总额确定较为合理，为制度的实施奠定了较好基础。需要关注的是芜湖市职工医保筹资总额逐年增加，分值付费总额预算占医保筹资总额的比例却呈下降趋势，考虑到物价指数、医疗技术水平、医疗服务利用等因素，为避免出现预算总额不足以满足快速增长的医疗费用支付需要[17]，芜湖市可参考金华、广州等地协商谈判确定住院医保基金支出增长率、科学测算年度住院支出总额等做法，对分值付费总额预算方案进一步精细化，实施动态调整，调动各级医疗机构积极性。

3.2 医保基金保持较好安全性

按病种分值付费的基础是分值，分值不同于医疗费用，有效避免了病种与费用间的直接关系，使医疗机构只见分值不见钱，有利于控制医保基金支出[18]。毫无疑问，能否保证医保基金的安全性是衡量支付方式改革成效的关键内容之一。5年来，芜湖市职工医保基金年度实际支出占筹资总额比例在67.5%-79.0%之间，且各年度按病种分值付费年度预算总额与实际支出差值均为正值，基金保持了较好安全性。总额预算是芜湖市病种分值付费制度下基金安全的前提。理论上看，病种分值付费有助于推动医疗机构规范服务行为[9]、着重成本控制及促进分级诊疗制度形成[14,19]，提高基金使用效率和安全性。然而，在总额预算下区域内服务需求量变化必然会影响病种分值的实际价值。因此，建议芜湖市基于基金筹资总额，总额预算实行动态调整，保持病种分值实际价值的适当稳定性，对维护医疗机构的权益和积极性具有重要意义。此外，为充分利用医保结余基金，提高基金利用率，同时体现医生对医疗费用管控的重要决定性作用，芜湖市可考虑利用结余基金对供方进行激励的方式来引导医疗机构合理收治病种，优化院内病种结构，提高病例组合指数值，在医疗机构实现自我高质量发展的同时进一步落实分级诊疗政策[20]。

3.3 市域内住院比例呈下降趋势

在按病种分值付费模式下，入院人次与医疗机构分值总量挂钩。因此，为获取利益最大化，医疗机构可能会格外关注住院人次的增长，导致低标入院、分解住院等现象发生[21]。芜湖市实施按病种分值付费后，职工医保年住院率除2015年为18.4%外，2016-2019年住院率均维持在15.5%-15.9%之间，提示芜湖市按病种分值付费并没有带来住院服务供给的波动。值得关注的是市域内住院比例呈下降趋势，可能原因是芜湖市邻近医疗技术与水平存在较大优势的长三角中心城市，交通便利，跨市乃至跨省异地就医结算的便利快捷等带来住院病人外流。

在支付方式改革过程中，基于政策设计促进分级诊疗制度的建立是一种普遍做法[14]。然而，芜湖市5年来按病种分值付费结算总住院例数中三级医院占比在82.9%-86.0%之间，说明二级和一级医院住院服务提供严重不足，三级医院是制度设计的最大受益者。张博等研究表明银川市实施按病种分值付费后医保统筹基金及住院人次流向趋向三级医疗机构[22]，涂小凤等研究也显示南昌市三级医院的统筹费用明显高于一二级医院[23]。政策实施并没有带来芜湖市分级诊疗目标的实现，这是制度亟待完善优化之处。

3.4 按病种分值付费制度稳步推进

2016-2019年，市域内医疗机构住院结算例数中有97.4%-98.0%是基于病种分值结算，病种分值结算已成为医保与医院的主要结算方式。尽管病种分值结算具有确保基金可持续性、保护参保患者基本医疗权益、促进医疗机构加强自我管理等优势[24]，但实践中也存在降低服务质量[19]、高套分值等违规操作[25]、以及掣肘医疗新材料、新技术、新药物的临床应用等风险[26]，需要加强对医疗服务质量的监督与激励机制以及构建科学的病种分值确定机制[19]。此外，芜湖市三级医院的结算例数和结算分值占比都表明，各级医疗机构的自身功能定位有待强化，需要充分利用按病种分值付费政策合理引导各级医疗机构的医疗服务活动，以免与我国实行分级诊疗实现患者分流的目标相背离。

需要关注的是芜湖市特例单议结算例数比例较高，2019年的占比达9.4%，占结算病种总分值的22.9%，提示病种分组可能存在不精细等问题，易导致医保与医院就某些病种分值认定的分歧。特例单议是指当医疗机构实际治疗费用超出该病种分值对应费用50%时，即可向医保经办机构申请特例单议。但特例单议病例的增加也给医保经办机构组织专家审议确定特例单议病例分值带来了较大工作量。郭晓峰等在对东营市医保按病种分值结算进行运行分析时指出，医疗机构申请专家评估的病例数不断增加，与社保经办力量、可调配医疗专家数等客观条件相矛盾，专家评估机制需进一步优化[25]。

4 建议

4.1 优化病种组合

芜湖市的病种分组是简易版的病种细分组，治疗方式仅粗分为手术与非手术，分类不精细化导致组内差异大，无法抑制各医疗机构推诿重病人等现象[19]。因此，芜湖市可参考广东省中山市的做法，将手术方式进一步细分为传统手术、介入治疗、微创手术等，如有条件还可参考广州市将临床常见诊疗措施分类细化明确为具体术式的病种组合，逐步向按病种分值付费细分组过渡[27]。对于上述举措，芜湖市可分阶段逐步推进，让医疗机构逐渐适应，为后续的进一步实施打好基础。

4.2 建立病种分值动态调整机制

芜湖市的病种分值自确定后未曾调整，故缺乏分值的动态调整，易出现不能真实反映病种价值现象，也是芜湖市特例单议数增多的重要原因。因此，芜湖市要基于新方法和新技术应用，同时考虑到医药、服务价格调整及物价指数变动等因素，建立病种分值动态调整机制，进行动态和弹性管理[26]。在这过程中，如因技术发展、治疗手段及治疗药品改变等而出现临床普遍认可、符合群众需求、符合医保支付范围和标准的医学新技术，且达到一定病例数后，可考虑成立一个新的病种组合，确定新的分值，也能起到鼓励创新医疗技术发展和应用的作用[12]。

4.3 将调整系数制定与医保待遇政策相结合

从上述分析结果看，芜湖市的分级诊疗有待进一步完善。因此，基于病种诊治的难易程度，结合不同层级服务提供能力和功能定位，有计划将重点病种依据机构层次划分为2-3个类别，可参考安徽省县域医共体“50+N”“100+N”疾病病种做法，对分别适宜在基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构接受诊治的疾病，基于病种类别进行系数调整，引导合理就诊，调动基层医疗机构收治患者的积极性，体现价值导向；同时与安徽省医保“同病同保障”政策相结合，即对于同一种疾病，在不同层级医疗机构就诊的医保支付比例是相同的，以切实关乎患者费用支付的方法，引导患者正确流向。