二维超声及超声造影诊断胎盘植入伴子宫动静脉瘘1例

陈思晗，胡 兵，柯淑丽，吴齐英

(三峡大学附属仁和医院超声科，湖北 宜昌 443001)

患者女，33岁，孕3产1，于妊娠39+1周因阴道流液1 h入院生产，产程进展顺利，胎儿无异常；胎盘与子宫底部紧密粘连，肉眼观胎盘欠完整，产时及产后出血共约200 ml；产后1周行清宫术，搔刮出宫内残余组织及血凝块约200 g；诊断为“胎盘植入(穿透型)、胎膜早破”。出院2周后患者无明显不适，复查阴道超声见宫腔内2.7 cm×2.6 cm×2.9 cm混杂回声团，部分边界不清，子宫肌层后壁发出一支动脉，其内为红蓝交织的血流信号(图1A)；经宫腔内静脉超声造影：增强早期(图1B)见子宫后壁粗大血管率先显影，随后迅速向宫腔内混杂回声团中央部灌注，明显早于子宫肌层，周边约0.5 cm范围内无造影剂填充(图1C)；增强晚期(图1D)病灶内造影剂消退迟于子宫肌层，呈持续高增强；诊断：①胎盘植入伴子宫动静脉瘘并血管湖形成；②宫腔内混杂回声团边缘未见造影剂填充，考虑为机化物。患者于外院接受子宫动脉介入栓塞术，预后良好。

图1 胎盘植入伴子宫动静脉瘘 A.盆腔CDFI； B～D.分别为经宫腔内静脉超声造影增强早期(B，箭示子宫后壁发出的粗大血管)、实质期(C，箭示血管湖)及增强晚期(D)图

讨论胎盘植入主要分为粘连型、植入型和穿透型，后者较少见，但较凶险。子宫动静脉瘘分为先天性和获得性，后者多与分娩有关，受损的子宫动脉分支与子宫肌层静脉间形成小的动静脉短路，其阻力指数明显降低，但瘘口处可探及高速动脉血流频谱；临床表现为下腹疼痛、阴道反复出血，严重时可发生阴道大出血而危及生命。本例3年前曾因“子宫颈妊娠”接受“宫腔镜手术”；出院后未发生出血，可能因动静脉瘘周围残余组织发生机化，此时如贸然行清宫术，可致阴道大出血。因部分胎盘组织与子宫后壁肌层黏附紧密，二维超声难以分辨产后残余组织的性质。超声造影可清晰显示残余组织与肌层的界限及血流灌注等，显示范围通常可达深肌层甚至浆膜层。子宫动静脉瘘形成血管湖突入宫腔时，超声造影可见血流束自肌层供养动脉灌入其中，造影剂潴留在血管湖中，呈特征性持续高增强，有助于与宫腔内积血、囊性变等相鉴别。