超声引导下颈中间丛阻滞联合甲状腺囊下阻滞用于微波消融甲状腺结节

闫丽娟，杨 斌*

(1.厦门大学附属第一医院麻醉科，福建 厦门 361003；2.福建医科大学第三临床医学院，福建 福州 350122)

甲状腺微波消融主要用于治疗甲状腺良性结节，目前多于局部麻醉(局麻)下进行[1]。甲状腺内虽无感觉神经分布，但喉上神经和喉返神经感觉支广泛分布于甲状腺被膜，穿刺出血、消融坏死及炎性介质刺激均可引起疼痛感。超声引导下颈中间丛阻滞(intermediate cervical plexus block, ICPB)[2]可明确阻滞位置，精准麻醉颈丛浅支和支配胸锁乳突肌深部的颈丛感觉支和运动支[3]，且对颈前侧组织具有麻醉作用，能克服常规局麻的上述缺点而减轻疼痛感。本研究观察超声引导下ICPB联合甲状腺囊下阻滞用于微波消融甲状腺结节的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性纳入2021年1月—6月68例于厦门大学附属第一医院经细针穿刺活检确诊结节性甲状腺肿并拟接受超声引导下微波消融治疗患者，男28例，女40例，年龄20～65岁，平均(38.2±11.3)岁。纳入标准：①甲状腺单发良性结节，最大径1.0～4.0 cm；②无明显气道压迫症状；③甲状腺功能未见明显异常；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①凝血功能障碍；②拟穿刺部位感染；③罗哌卡因或利多卡因过敏；④2级及以上高血压；⑤心肌缺血性疾病；⑥不能配合完成视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分[4]或术后40项恢复质量(quality of recovery-40, QoR-40)评分[5]。将患者随机分为干预组(n=34)和对照组(n=34)。本研究获院伦理委员会批准，审批号为[2022]科研伦审字(004)号；术前患者均签署知情同意书

1.2 仪器与方法 以50 mg罗哌卡因(100 mg∶10 ml)、200 mg利多卡因(100 mg∶5 ml)、60 μg右美托咪定(200 μg∶2 ml)及5 ml生理盐水配置0.25%罗哌卡因+1%利多卡因+60 μg右美托咪定局麻药混合液。对患者行常规监护并予吸氧，建立外周静脉通路，并经静脉注射咪达唑仑2 mg。由1名具有15年麻醉工作经验的副主任医师采用Philips EPIQ7超声诊断仪、高频线阵探头(9～18 MHz)完成ICPB。

干预组：嘱患者平卧，将探头横置于颈部，从C7水平开始追踪颈椎横突至C4水平、颈总动脉分叉处，沿颈外静脉和胸锁乳突肌外缘定位颈中间丛部位；以1%利多卡因1 ml行皮内浸润麻醉，之后采用平面内穿刺技术将22G神经阻滞穿刺针穿入至颈中间丛神经间隙内，并注入10 ml局麻药混合液，超声见颈中间丛液性暗区提示完成ICPB(图1A、1B)；调节穿刺针针尖位置，使其位于患侧甲状腺腺体与被膜间隙中[6]，并注入10 ml局麻药混合液，完成甲状腺囊下阻滞[7](图 1C、1D)。对照组：行常规局麻，以20 ml局麻药混合液逐层浸润麻醉拟进针处及穿刺路径。

图1 干预组患者，女，50岁，右叶结节性甲状腺肿，接受超声引导下微波消融 A、B.分别为ICPB前(A)、后(B)声像图； C、D.分别为囊下阻滞前(C)、后(D)声像图 (CA：颈动脉；IJV：颈内静脉；SCMM：胸锁乳突肌；TP：C4横突；TG：甲状腺肿物)

完成麻醉后，由1名具有15年超声工作经验的副主任医师以经峡部入路及移动注射技术行甲状腺结节微波消融，同时观察患者生命体征及声音变化，并询问其是否存在疼痛等不适；需要镇痛时，以1%利多卡因2 ml局部浸润麻醉行补救性镇痛；发现血压波动范围超过20%基线值或心率<50次/分时，立即由麻醉医师进行干预。消融结束后，需要镇痛时，每次予口服对乙酰氨基酚1 g。

1.3 观察指标 将麻醉及消融前时间记为T0，消融过程中记为T1，消融后2、4、8及24 h分别记为T2、T3、T4及T5。记录T0～T5期间患者心率-血压乘积(rate-pressure product, RPP)及VAS评分、T0及T2～T5的QoR-40评分、T1时长，T1时1%利多卡因使用剂量、出血量及补液量，术后对乙酰氨基酚使用剂量，术后是否存在声嘶、呕吐、甲状腺腺体内出血、上呼吸道梗阻及局麻药中毒反应等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行独立样本t检验；以中位数(上下四分位数)表示非正态分布者，行Mann-WhitneyU检验。采用χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68例中，1例于术中改变治疗方案、7例术后失访，均予排除。最终共60例入组，男26例、女34例，年龄22～64岁、平均(38.4±11.2)岁。干预组(n=30)男14例、女16例，年龄24～63岁、平均(38.3±11.3)岁；对照组(n=30)男12例、女18例，年龄22～64岁、平均(38.4±11.3)岁。

干预组麻醉阻滞范围约为由下颌下、胸锁乳突肌及颈中线围成的扇形区域，对照组仅为进针处局部浸润部位小块皮区。2组间患者一般资料及术中情况差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1 接受ICPB联合甲状腺囊下阻滞与常规局麻下微波消融结节性甲状腺肿患者一般资料及术中情况比较

干预组T1～T3期间RPP及T1～T4期间VAS评分均显著低于对照组(P均<0.05)，而T2及T3期间QoR-40评分显著高于对照组(P均<0.05)，见图2。干预组术中接受利多卡因者占比及剂量、术后口服对乙酰氨基酚者占比及剂量均显著低于对照组(P均<0.05，表2)。干预组术后均未见明显并发症，对照组术后4例声嘶、2例呕吐。

表2 接受ICPB联合甲状腺囊下阻滞与常规局麻下微波消融结节性甲状腺肿患者术中及术后镇痛

图2 接受ICPB联合甲状腺囊下阻滞与常规局麻下微波消融结节性甲状腺肿患者RPP(A)、VAS(B)及QoR-40评分(C)变化 (*：同一时间点组间比较P<0.05)

3 讨论

甲状腺结节发病率极高，但95%以上为良性。对甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)[8]小于4级且直径为1～4 cm的良性病变(结节性甲状腺肿、囊性病变等)可行微波消融以消除结节，治疗精准且创伤小、恢复快，但需患者保持头后仰，如持续较长时间可致其不适，且穿刺皮肤及组织热坏死亦可引起疼痛，而全身麻醉又将增加围手术期风险及治疗费用。

颈丛神经阻滞已可用于颌面[2]及颈椎[9]等头颈外科手术术后镇痛。颈中间丛来源于颈丛神经，穿出颈深筋膜后分布于胸锁乳突肌和椎前筋膜间的颈后间隙，位置相对较浅，以ICPB可有效阻滞颈丛浅支和支配胸锁乳突肌深部的颈丛感觉支和运动支[3]，特别是分布于甲状腺表面的喉上神经和喉返神经部分分支。本研究经进一步优化局麻药方案，采用罗哌卡因联合右美托咪定以ICPB行甲状腺囊下阻滞，发现二者联合可显著延长术后镇痛时间，使疼痛发生率显著降低、血流动力学波动明显减少[2,9-10]；分析原因，不仅与ICPB的麻醉效果有关，还在于右美托咪定可延长局麻阻滞时间[11]、减少消融术后甲状腺局部炎症反应。本研究未见局麻药中毒征象，不仅提示上述该局麻方案安全、可行，亦可能与超声引导下精准注射、局麻药总量较少有关。

本研究对照组4例术后出现声嘶，可能由于逐层浸润麻醉注射局麻药剂量过大、导致喉返神经阻滞[12]有关。有学者[3]认为阻滞单侧迷走神经、喉返神经及喉上神经引起的暂时性发音困难多无临床意义；但对于接受双侧甲状腺微波消融者，若双侧喉返神经均受到阻滞，可引起气道阻塞并危及生命。本研究干预组均未出现声嘶等术后并发症，提示ICPB联合甲状腺囊下阻滞有助于减少喉返神经阻滞风险。

综上所述，超声引导下ICPB联合甲状腺囊下阻滞用于微波消融甲状腺结节的安全性较高，可提供有效围手术期镇痛。但本研究样本量小，且仅针对单发甲状腺结节患者，有待进一步完善。期待采用第二代超声造影剂[13]联合动态双实时成像以实现ICPB精准阻滞，进一步提高围手术期安全性。