10 533例慢性胰腺炎临床信息分析——长海医院28年临床治疗总结

衣津慧 王丹 张菂 王腾 韩超 胡良皞 廖专 李兆申

海军军医大学第一附属医院消化内科，上海 200433

CP是由遗传、环境等多种因素引起的胰腺实质破坏、炎症细胞浸润以及胰腺组织进行性纤维化，临床上以胰源性腹痛及糖尿病、脂肪泻等胰腺内外分泌功能障碍为主要表现，影响患者生活质量及预期寿命[1-2]。祛除病因、控制症状、改善胰腺分泌功能以及防治并发症是CP治疗的基本原则[3]。治疗方式主要有药物治疗、内镜微创治疗和外科手术治疗，其中内镜微创治疗主要包括内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和胰腺体外震波碎石术(pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy，P-ESWL)。海军军医大学第一附属医院(即长海医院)消化内科针对CP药物治疗效果差、外科手术创伤大的难题，在国内率先系统开展P-ESWL，积极开展临床和转化医学研究，逐步形成了CP微创治疗体系，成为全国最大的CP转诊中心。本研究回顾性分析长海医院近28年收治的10 533例CP患者基本资料，分析其人口学特征以及CP治疗模式的变化。

资料与方法

一、研究方法

通过长海医院信息科数据库、病案室数据库和消化内镜中心数据库，检索1995年1月至2022年2月间收治的CP患者，并查阅电子、纸质病历和内镜手术记录。筛选符合CP诊断标准的患者，记录患者的年龄、性别、出生地、入院时间、入院年龄、入院科室、出院时间、住院次数、治疗方式等，并进行统计学分析。

二、CP诊断标准

参照2002年亚太共识意见，存在下列一项即可诊断CP[4]：(1)可获得有CP特征的组织学依据；(2)经腹壁超声、腹部平片、电子计算机断层扫描、磁共振成像或磁共振胰胆管成像，见胰管结石或胰腺钙化；(3)经ERCP发现胰管改变或结石；(4)内镜超声(endoscopic ultrasound, EUS)见明显CP表现；(5)胰泌素试验阳性。

三、统计学处理

结 果

一、患者人口学特征

共收治CP患者10 533例，其中男性7 443例(70.66%)，女性3 090例(29.34%)，男女比例为2.41∶1。年龄分布如图1所示，首次就诊患者年龄(范围)为(45.7±15.0)岁(4～91岁)，男性为(47.2±14.2)岁(4～91岁)，女性为(42.1±16.2)岁(5～90岁)，儿童和青少年(<18岁)411例(3.90%)。

图1 长海医院慢性胰腺炎患者初次入院年龄分布图

二、患者地域分布及科室收治情况

患者地域分布如图2所示。其中华东地区最多，为5 857例(55.61%)，其次华北地区，为1 174例(11.15%)，而后依次为西北1 107例(10.51%)、华中814例(7.73%)、西南716例(6.80%)、东北550例(5.22%)和华南315例(2.98%)。10 533例患者中，20例为来自马来西亚、菲律宾、澳大利亚、新西兰、挪威等国家的华人和华裔。

图2 长海医院慢性胰腺炎患者地域分布图

10 533例患者共入院19 920例次，其中消化内科收治18 156例次(91.14%)，普外科收治1 452例次(7.29%)，急诊科275例次(1.38%)，其他科室(内分泌科、儿科、风湿免疫科、特需诊疗科、中医科等)37例次(0.19%)。患者就诊年例次如图3所示。

图3 长海医院慢性胰腺炎患者就诊年例次

三、患者住院和治疗情况

消化内科CP患者入院例次(范围)为(1.88±1.45)次(1～12次)，普外科为(1.03±0.16)次(1～2次)。消化内科CP患者住院天数为(10.33±5.63)d，呈三段式变化趋势：2008至2016年，患者平均住院天数逐年缩短，2016年最短，为(7.09±4.44)d；2017至2019年逐年延长，至2019年达到高峰，住院天数为(10.38±6.76)d；2020年之后，住院天数又逐年降低，至2021年为(8.58±5.39)d。普外科CP患者的住院天数为(14.90±9.00)d。整体而言，就诊于消化内科和普外科的CP患者平均住院天数均呈下降趋势(图4)。

图4 长海医院慢性胰腺炎患者平均住院天数

共8 637例患者行内镜微创治疗，包括ERCP和(或)P-ESWL。其中8 022例患者共行14 134例次ERCP，人均(1.45±1.41)次(1～15次)。主要方式有胰管支架置入术、胰管取石术、胰管扩张术、胰腺囊肿引流术及括约肌切开术。自2011年起，6 629例患者接受13 882例次P-ESWL，平均每例患者接受(2.22±0.36)次(1～13次)。患者行内镜微创治疗的例次和比例逐年上升，由1995年1例次(占当年总治疗例次的11.11%)逐渐增长至2010年的229例次(占当年总治疗例次的79.23%)，2021年的内镜微创治疗例次为1 884次(占当年总治疗例次的94.02%)(图5、6)。

图5 长海医院慢性胰腺炎患者内镜微创治疗及外科手术治疗年例次

图6 长海医院慢性胰腺炎患者内镜微创治疗及外科手术治疗年占比

共1 242例患者接受外科手术治疗，胰十二指肠切除术为主要术式，此外为胰管空肠吻合术、胰尾脾切除术、胰头切除术、胰部分切除术、胰管切开取石术等。与内镜微创治疗比较，外科治疗的年例次变化较小，由1995年8例次逐渐增长至2021年的120例次，但外科治疗占当年总治疗例次的比例逐年下降，由88.89%逐渐降至5.98%(图5、6)。内镜微创治疗与外科手术比例从1995年的0.12∶1上升至2021年的15.72∶1，内镜微创治疗占比逐年上升(图6)。

讨 论

全球范围内，CP的发病率约为每年10/10万，男性患者约为女性的2倍[5]。我国的CP年发病率呈逐年上升的趋势，从1996年至2003年，发病率从3.08/10万上升至13.52/10万，男女比例为1.86∶1[6]。本研究中，男女比例为2.41∶1，男性显著高于女性，可能与男性吸烟率与酗酒率高有关。亚太调查结果显示CP的平均发病年龄为36～57岁，本研究中患者平均年龄为46岁，符合亚太调查结果[7]。在美国，年轻CP患者(<21岁)所占的比例约为3.28%[8]，本研究中青少年和儿童约占总患者例数的3.90%，比例大体相似。

本研究中半数以上患者来自华东地区，主要原因是长海医院地处上海，受地理位置的影响，长三角地区患者就诊比较便捷，而东北地区、华北地区、华南地区患者多就诊于北京、广州及所在省会城市三级转诊医院。此外，我国一项多中心流行病学调查显示CP的发病与经济发展、人们的生活水平提高有一定的相关性[9]。经济发达地区相对现代影像学技术更为先进，居民对自身健康状况的关注程度更高，使得更多的CP患者得到确诊。

本研究结果显示，患者就诊于消化内科的例次及比例逐年增加，于2018年达到高峰，消化内科就诊例次占当年CP患者就诊总例次的93.45%。2019年因专病治疗组人员变动和2020年因新冠肺炎的影响导致收治的CP患者例次有所下降，但仍占同年总收治例次的87.00%以上。住院时长方面，2008至2016年因P-ESWL的系统应用及内镜技术的提升，患者的住院时长逐渐缩短，但由于来院就诊的患者数量激增，加之仅有一台体外震波碎石机，导致患者P-ESWL的等待时间延长，因此2017至2019年患者住院天数逐渐延长。2020年由于上海市医保局对患者碎石次数的限制(3次)以及医院引进第二台体外震波碎石机用于胰腺碎石，患者住院时长逐渐缩短。

在CP患者的治疗方面，主要包括药物治疗、内镜微创治疗和外科治疗。药物治疗多用于对疼痛的管理及治疗胰腺内外分泌功能的衰退，如止痛药可缓解患者的疼痛，胰酶替代治疗可补充胰腺外分泌功能，二甲双胍和(或)胰岛素等可控制胰源性糖尿病患者的血糖水平[10-11]。对于疼痛性CP患者，目前内镜微创治疗为首选治疗方式。主要包括对主胰管狭窄的患者行ERCP或EUS引导下胰管支架置入术，辅以胰管括约肌切开术、狭窄扩张术等；对较大的胰管结石患者首选P-ESWL联合ERCP 取石；对CP继发胆总管狭窄患者可行ERCP引导下置入胆管支架；对假性囊肿患者可选择经十二指肠乳头引流或经胃十二指肠壁引流[12-13]。一项纳入16项研究的Meta分析认为，ERCP可使88.0%的疼痛性CP患者获得疼痛立即缓解以及67.0%的患者获得长期缓解(平均随访47.4个月)[14]。长海医院消化内科自1995年至今共完成14 134例次ERCP，腹痛缓解率可达80.8%[15]。P-ESWL于1987年首次在国际上用于胰腺结石，目前已被证实是一种安全有效的治疗方式[16-17]。长海医院内镜中心于2001年首次报道2例应用P-ESWL治疗的胰管结石患者，复查时发现结石消失[18]。自2011年长海医院内镜中心系统开展P-ESWL用于治疗胰管结石后，共行碎石13 882例次，90.8%的CP患者获得胰管成功减压，疼痛完全缓解率可达71.3%，部分缓解率为24.0%[19]。此外，还在国际上首次提出P-ESWL术后并发症分级、分类标准，并证实了P-ESWL在特殊人群如青少年、老年患者及合并胰腺假性囊肿和胰腺术后患者中的安全性和有效性，针对P-ESWL的并发症危险因素及其预防等方面也开展了系列研究[20-26]。

当内镜微创治疗无效时，可考虑外科手术治疗。根据我国CP诊疗指南，外科手术适应证如下：(1)保守治疗或者内镜微创治疗不能缓解的顽固性疼痛；(2)并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压伴出血、胰瘘、胰源性腹水、假性动脉瘤等，不适于内科及介入治疗或治疗无效者；(3)怀疑恶变者；(4)多次内镜微创治疗失败者[13]。3项随机对照试验比较了外科手术治疗与内镜微创治疗的疗效，结果显示外科手术组的疼痛缓解率高于内镜组[27-29]。而长海医院消化内科的一项回顾性研究显示，内镜微创治疗和外科手术治疗对缓解CP腹痛差异无统计学意义(86.90%比75.90%，P>0.05)[30]。

与外科手术相比，内镜微创治疗具有创伤小、恢复快、费用低且不影响后续手术的优势。2000年以前，长海医院CP患者的治疗以外科手术为主，本世纪初CP微创治疗体系逐步形成，使得内镜微创治疗比例增加，2011年后，由于P-ESWL的系统应用，内镜微创治疗比例激增，逐渐取代外科手术成为CP患者的主要治疗方式。日本的一项全国调查显示2009至2013年内镜微创治疗比例占总收治比例的60.66%[31]，同期长海医院内镜中心该比例为89.22%，表明内镜微创治疗已成为CP患者的首选治疗方式。

本研究分析了长海医院近28年CP患者的收治情况、人口学特征及治疗模式的变化。但由于为单中心研究，受医院地理位置影响，难以反映全国CP患者的情况。

综上所述，本研究为国内CP最大宗样本量的单中心报道，表明我国CP多发于中年男性，长海医院CP的治疗模式已从外科手术治疗为主逐渐转变为内镜微创治疗为主，适应证逐渐扩大，住院天数逐渐缩短。未来将进一步整合多家医院的数据，以获得更为精确的流行病学资料，最终为CP患者的诊治提供更多理论依据。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明衣津慧、王丹：论文撰写；张菂：数据整理；王腾、韩超：统计学分析；胡良皞、廖专、李兆申：研究指导、论文修改、经费支持