损伤灵软膏联合ERAS对TKA术后肿痛的临床疗效观察

凌泽权，何勇，王兴龙，张春祥，许倩倩

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东省临沂市中医院，山东 临沂 276000)

膝骨关节炎(KOA)是一种常见的慢性退行性关节疾病[1]，据报道，该病在我国的骨关节炎致残率中占87%[2]。KOA进展到终末期的有效治疗方法以全膝关节置换术(TKA)为主，但在术中由于手术引起的创伤、出血等，将导致患者在术后早期出现患肢的疼痛、肿胀、胃肠道应激反应等一系列不良表现[3-4]，若不能及时有效地解决、缓解这些症状，将影响患者的关节功能恢复程度，致患者出现消极情绪，最终会延缓康复时间，降低手术疗效[5]。根据循证医学的理论指导，加速康复外科(ERAS)通过改善围手术期相应措施，能够减少术后相关不适或不良表现的发生，加快患者的术后康复[6-7]。损伤灵软膏为临沂市中医医院自制剂，20多年来在院内使用，疗效显著，具有活血化瘀、消肿止痛的作用。现将采用损伤灵软膏联合ERAS对TKA术后肿痛的疗效进行观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年12月—2021年4月在临沂市中医医院骨二科行单侧TKA治疗的患者90例。计算机随机数字表分配为A(空白组)、B(对照组)、C(治疗组)3组，每组各30例。A组中患者的平均年龄为(64.67±7.15)岁，其中男12例，女18例；B组中患者的平均年龄为(66.37±8.38)岁，其中男14例，女16例；C组中患者的平均年龄为(64.80±8.42)岁，其中男11例，女19例。该研究通过本院医学伦理委员会批准，患者知情同意。3组基线比较无明显差异(P>0.05)，可比性较高。

1.2 诊断标准

符合中华医学会骨科学分会关节外科组《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[8]中KOA的诊断标准：(1)近一个月内膝关节反复疼痛；(2)膝关节站立或负重位X片见关节间隙变窄，伴有软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；(3)患者年龄≥50岁；(4)晨僵≤30 min；(5)活动时有骨擦音(感)。符合(1)和(2)(3)(4)(5)中任何2条可诊断为KOA。

1.3 纳入标准

(1)符合KOA诊断标准；(2)初次且单侧行TKA置换；(3)依从性好，参与整个研究步骤；(4)对所用药物无过敏反应。

1.4 排除标准

(1)不符合诊断及纳入标准；(2)依从性差，中途退出者；(3)合并有影响手术治疗及(或)有高危风险的其他重大疾病；(4)对所用药物过敏者。

1.5 治疗方法

手术均为同一组手术人员完成，安放假体与骨水泥均为同一厂家提供。

A组。常规围手术期管理：入院宣教，完善检查；术前8 h禁食，6 h禁饮，术前30 min预防性静滴头孢呋辛钠1.5 g；术中进行常规手术操作，术后12 h皮注低分子肝素钙抗凝，术后1 d指导功能锻炼。

B组。ERAS围手术期管理：入院科普宣教，完善检查，口服塞来昔布超前镇痛；术前禁食水6 h，术前2 h饮少量清水，术前30 min预防性静滴头孢呋辛钠1.5 g，氨甲环酸注射液1 g减少失血；术中全程液体保温，术毕注射“鸡尾酒”预防性镇痛；术后通过引流管注射含有0.5 g氨甲环酸氯化钠混合液止血，静推格拉司琼预防术后呕吐，并给予镇痛泵；返回病房后口服塞来昔布，必要时静注或肌注尼松(酮铬酸氨丁三醇)30 mg，术后12 h皮下注射低分子肝素钙抗凝，术后1 d冰敷，指导辅助功能锻炼。

C组。在B组基础上，术后第1 d冰敷改用损伤灵软膏外敷患肢肿胀处(多在髌上下10 cm范围内或腘窝处，除刀口)，每天1次，每次12 h，第2 d更换，持续10 d。

1.6 药物组成及使用

损伤灵软膏是本院崔连光主任经过数十年临床骨科经验研制而成，由桃仁、红花、冰片、大黄、栀子、丁香、血竭、三七、细辛、赤小豆、川乌、草乌等中药与麻油、凡士林混合而成，具有活血化瘀、消肿止痛的功用。使用两块无菌纱布平铺于平面上，将药物均匀涂抹在无菌纱布后用一块无菌纱布覆盖，外敷于患肢大腿肿胀处。

1.7 观察指标及评分标准

(1)患者术前以及术后3 d、5 d、10 d的视觉疼痛(VAS)评分和患肢周径平均值(L)；(2)患者术前以及术后5 d、10 d的膝关节功能(HSS)评分和膝关节主动屈伸活动度(ROM)；(3)3组患者不同时间点VAS评分和患肢周径平均值的变化幅度。

①VAS评分以0～10分为评价指标，0分无痛感，1～3分轻微疼痛，4～6分疼痛影响睡眠，7～10分疼痛剧烈，难以忍受；②患肢周径平均值=(髌上10 cm+髌下10 cm)/2，用软尺在髌骨上下10 cm处绕患肢一周，分别测量其周径；③HSS评分以0～100分为评价指标，85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，低于60分为差；④膝关节屈伸活动度通过双臂量角器，固定一端平行于大腿后侧，患者屈膝测量。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者疼痛评分比较

术前3组患者的VAS评分无显著差异(P>0.05)；术后3 d、5 d、10 d 3组患者的VAS评分比较均有统计学意义(P<0.05)；两组间比较应用LSD-t模型分析，术后3 d时B组与C组的疼痛评分比较并无显著差异，但均优于A组；对于在术后5 d、10 d 3组VAS评分的改善程度比较中，C组>B组>A组。见表1。

表1 3组TKA术后肿痛患者VAS疼痛评分比较分)

3组患者随着测量时间点的改变，VAS评分的整体趋势均有明显改善(P<0.05)；在术后均有明显下降，三个测量点中VAS评分C组变化幅度较其他两组明显，尤其在术后3 d到术后5 d时变化幅度最大。见图1。

图1 3组TKA术后肿痛患者VAS疼痛评分变化趋势

2.2 3组患者患肢周径平均值(L)比较

术前3组间患者的患肢L比较无明显差异(P>0.05)；3组间患者术后3 d、5 d、10 d的患肢L比较有统计学意义(P<0.05)；事后两组间比较应用LSD-t模型分析，3组肿胀改善程度，C组>B组>A组。见表2。

表2 3组TKA术后肿痛患者患肢周径平均值

3组患者患肢周径平均值的整体趋势有统计学意义(P<0.05)；在术后均有明显上升，C组在术后的肿胀程度变化幅度较其他两组小，3组术后3 d到术后10 d的消肿速度中，B组与C组差异较小，但均优于A组。见图2。

图2 3组TKA术后肿痛患者患者周径平均值变化趋势

2.3 3组患者膝关节HSS评分比较

3组患者术前HSS评分无差异；相对术前，3组患者在术后的HSS评分中均有所改善；术后5 d、10 d不同时间段，3组间对比差异有统计学意义(P<0.05)，两组间比较应用LSD-t模型分析得出，C组在膝关节HSS评分中优于其他两组，B组次之。表明在改善膝关节功能活动方面，C组>B组>A组。见表3。

表3 3组TKA术后肿痛患者膝关节HSS评分分)

2.4 3组患者膝关节ROM比较

3组患者术前ROM比较无统计学意义(P>0.05)；组内比较，3组较术前均有明显改善(P<0.05)。组间比较，3组在术后5 d、10 d的ROM中，C组最优，B组次之(P<0.05)。见表4。

表4 3组TKA术后肿痛患者膝关节度)

3 讨论

膝骨性关节炎终末期一般会导致患肢关节严重畸形，伴随疼痛而拄拐或难以下地[8]。全膝关节置换术(TKA)是现如今治疗该病的有效措施[9]，但术后一段时间内出现患肢肿胀、疼痛等问题较普遍，患者有时会因此不愿主动或被动的做一些膝关节的功能锻炼。最终不仅导致患者产生消极情绪，还会使手术疗效降低。术后的疼痛、肿胀多由创伤后局部出血和炎症反应导致，创伤处促炎因子大量释放，持续作用于脊髓背角神经元受体(AMPA受体与NMDA受体)，诱发神经元增敏，导致持续性疼痛[10-11]。为缓解术后疼痛、肿胀等影响术后康复的一系列反应，西方国家首先制定和完善了加速康复外科(ERAS)方案，旨在通过增加或优化围手术期的操作来加快患者的康复速度，如在围手术期多模式镇痛和术后使用冰敷、弹力袜等来缓解术后的疼痛肿胀[12-13]。尽管ERAS方案在骨科等专业中有其较好的疗效，但该方案也仅从西医学的角度出发，近年来有不少学者运用中医学的一些特色疗法加入ERAS方案或替代ERAS方案中的某些治疗过程，确有较好的疗效。

在中医学中，TKA术中出现失血，《血证论·阴阳水火血气论》曰：“守气者，即是血”[14]，气附藏于血中，失血相应导致气血的丢失，正所谓“气伤痛，形伤肿”，气虚则血液运行不畅，不通则痛；由于气虚，当血行不畅滞于一处而成形，则发肿胀。中药外用对术后的肿胀疼痛方面具有较好的疗效，刘宗海等[15]对股骨转子间骨折术后使用中药外敷，能明显提高血清神经生长因子(NGF)水平，缓解疼痛；刘琪希等[16]在TKA术后应用芒硝外敷治疗术后肿痛的效果优于单纯冷疗法。文中应用我院自制剂损伤灵软膏治疗TKA术后肿痛，方中桃仁性苦、甘、平，活血化瘀，红花性辛、温，活血散淤止痛，两药通过《医宗金鉴》桃红四物汤有感提取出，共为君药，奏活血化瘀、止痛作用。现代药理学研究发现[17-18]，桃仁、红花均有抗炎、镇痛作用，且能够抗凝，抑制血小板聚集，桃仁更能够促进损伤的周围神经恢复。大黄性苦、寒，清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经，栀子性苦、寒，凉血解毒，外用消肿止痛，两药为臣，共奏凉血活血、消肿止痛作用[19]。冰片为佐，性辛、苦，开窍醒神、清热之痛。有动物实验发现[20-21]，冰片可明显促进血管内皮生长因子(VEGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)表达水平，抑制转化生长因子-β1(TGF-β1)、基质金属蛋白酶(MMP9)表达水平，发挥神经保护作用，促进血管生成，并与神经发挥耦联。冰片与君药配伍，不仅加强活血止痛效果，还能促进周围血管及神经的恢复。赤小豆利水消肿，佐助臣药栀子加强其消肿作用。川乌、草乌、丁香及细辛均有散寒止痛功用，且现代药理学发现[24-25]，丁香与细辛的挥发油成分具有抗炎镇痛的效果，与君药配伍，抗炎镇痛力强。血竭、三七均有活血、止血的双向调节作用，研究表明三七中含有的三七总皂苷和三七素以及血竭的乙醇提取物能够缩短出血和凝血时间，其中血竭随着剂量的增加，凝血酶原时间呈现递减趋势[26-27]，两种药物佐助，增加其活血、化瘀、止血作用。以上药物配伍严谨，临床使用，确有活血化瘀、消肿止痛作用。

通过观察记录本研究结果，3组在术后5 d、10 d的VAS评分、患肢周径平均值、HSS评分、ROM的组间比较中，C组明显优于其他两组，综上所述，ERAS联合术后外敷损伤灵软膏具有较好临床疗效。