五磨饮子化裁外敷治疗胃癌并发恶性肠梗阻的临床观察

★ 李富龙 秦艺文 汤瑾 邓玉海 方盛泉 潘旭娣 王宏伟（1.上海中医药大学 上海 0103；.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 00437）

恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%，最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。在我国胃癌发病率居消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高。MBO可以是单一部位梗阻，也可以是多部位梗阻［1-2］。外科手术是首选的治疗方法，但不适用于大多数并发症发生率高的患者［3］。近年来，随着内镜技术、腹腔镜技术的发展以及对姑息手术适应证的把握，恶性肠梗阻患者的治疗率及生活质量得到了一定的改善，但仍存在一定争议，且在药物治疗方面亦无明显进展。中医药在治疗MBO方面取得了一定疗效，受到临床医师的肯定。常用的中医治法有中药内服、中药灌肠、中药贴敷、针灸等［4］。中药贴敷因简便易行，耐受性好，不受禁食限制等特点，尤为适用。五磨饮子出自明代，由沉香、木香、槟榔、乌药、枳实五味中药组成，方中各药等分。该方从明代至今一直是临床常用方，多用于气厥、胃肠气滞、脘腹胀满之症，疗效肯定。基于此，本研究采用五磨饮子化裁外敷治疗胃癌并发恶性肠梗阻，旨在探讨该疗法的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

66例均为2018年4月—2020年6月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化科病房住院的胃癌并发恶性肠梗阻患者，其中男性34例，女性32例；年龄36~78岁。采用随机数字表法及随机数余数分组法将纳入患者随机分为对照组和观察组，各33例。本研究经过上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审查。

1.2 诊断标准

参照相关文献［1］拟定：（1）胃恶性肿瘤病史；（2）既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；（3）间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；（4）腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；（5）腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。

1.3 纳入和排除标准

（1）纳入标准：符合上述诊断标准；年龄在18~80岁，性别不限；入组前1个月内未服用过与该病治疗相关或其他影响胃肠道动力的药物者；知情同意并签署知情同意书者。（2）排除标准：机械性肠梗阻未对症处理，梗阻上段肠管肌肉扩张至肠麻痹者；绞窄性肠梗阻合并肠麻痹者；急性、完全性肠梗阻者；经外科评估需手术治疗的不完全性肠梗阻者；严重过敏体质者；伴有严重的心、肺、肾等器质性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；精神障碍者。

1.4 治疗方法

对照组患者给予常规内科治疗（禁食、留置胃管+胃肠减压、抗感染、营养支持及对症治疗）。观察组患者在对照组治疗基础上给予五磨饮子化裁腹部外敷。药物组成：木香15 g，枳实15 g，乌药15 g，槟榔18 g，制厚朴15 g，丁香9 g，莱菔子30 g，王不留行30 g，冰片6 g。若合并腹腔积液，可加芒硝50 g。用法：按上述药物比例配置，打碎，置于15 cm×20 cm大小的棉布袋中，以脐为中心外敷于腹部，每天贴敷2次，每次持续3 h，5 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.5 观察项目及方法

1.5.1 炎性因子 分别于治疗前后检测降钙素原（procalcitonin，PCT）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.5.2 临床疗效 观察腹痛消失时间及肛门排气时间。临床疗效参照相关文献［5］制定，临床痊愈：症状、体征消失，恢复排气排便，腹部X线影像恢复正常。显效：腹痛消失，腹胀减轻，恢复排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像恢复正常。有效：腹痛腹胀减轻，有排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像有所改善。无效：治疗后症状、体征、腹部X线无改善，甚或加重者。总有效例数=痊愈例数+显效例数+有效例数。

1.5.3 Karnofsky功能状态评分标准（KPS评分）［6］按0~100评分，得分越高，表示健康状况越好。两组患者分别于治疗前后评分。

1.5.4 生活质量评价 采用以癌症治疗功能评价系统共性模块（functional assessment of cancer therapygeneral，FACT-G）进行评定［7］。FACT-G 是由国外引进用于测量癌症患者生活质量的自评量表，该量表由生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况4个维度组成，包含27个条目［8］。分别于治疗前后对所有纳入患者进行生活质量评定，评定过程中，所有患者均填写调查表，调查表当场发放、当场收卷，医师当场检查调查表填写的完整性，如有空缺，当场补全。调查表均由患者独立完成，因各种原因不能自评者，有调查者逐条询问、代为记录。每一条目均有单独计分，根据各维度评分对患者生活质量进行评价。

1.5.5 安全性指标 分别于治疗前及治疗后检测所有患者的血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、心电图等，评价治疗的安全性。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计处理。计量资料采用（）表示，符合正态分布者采用t检验，不符合正态分布者采用非参数秩和检验；计数资料采用例或百分率表示，非等级资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

两组患者的性别构成、年龄、病程、既往手术史、腹腔化疗史、放疗史、腹水有无等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较（n=33）

2.2 两组治疗前后炎性因子比较

治疗前，两组血清PCT、CRP对比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组血清PCT、CRP水平均较治疗前降低，且观察组较对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后炎性因子比较（，n=33）

表2 两组治疗前后炎性因子比较（，n=33）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 降钙素原/（ng·mL-1）C-反应蛋白/（mg·L-1）观察组 治疗前 2.31±0.26 35.82±13.50治疗后 1.41±0.25*△ 16.64±4.66*△对照组 治疗前 2.45±0.34 34.73±10.36治疗后 1.63±0.15* 20.90±4.64*

2.3 两组腹痛消失时间及肛门排气时间比较

观察组腹痛消失时间、肛门排气时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组腹痛消失时间、肛门排气时间比较（ ，n=33） d

表3 两组腹痛消失时间、肛门排气时间比较（ ，n=33） d

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 腹痛消失时间 肛门排气时间观察组 4.60±0.90* 4.40±0.90*对照组 6.50±0.80 6.20±0.90

2.4 两组临床疗效比较

经治疗后，观察组患者的临床总有效率为90.90%，对照组的临床总有效率为75.80%，观察组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的临床疗效比较（n=33） 例

2.5 两组治疗前后KPS评分及生存质量调查问卷评分比较

治疗前两组患者的KPS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的KPS评分均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表 5。

治疗前，两组患者的FACT-G量表各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的生理状况和情感状况2个维度的评分均较治疗前下降（P＜0.05），功能状况维度评分均较治疗前升高（P＜0.05），观察组患者的社会/家庭维度评分亦较治疗前升高（P＜0.05），且观察组患者的情感状况和功能状况2个维度的评分改善优于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组 治疗前后KPS评分及生存质量调查问卷评分比较（，n=33） 分

表5 两组 治疗前后KPS评分及生存质量调查问卷评分比较（，n=33） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 时间 KPS评分 生存质量调查问卷评分生理状况 社会/家庭 情感状况 功能状况观察组 治疗前 79.10±8.00 20.88±2.45 19.21±3.49 20.15±1.97 19.48±2.51治疗后 86.40±4.90*# 19.36±2.21* 21.64±2.92* 18.58±2.32*# 22.15±1.64*#对照组 治疗前 77.30±8.00 21.21±2.16 19.76±3.44 20.48±1.92 19.06±2.59治疗后 83.00±5.90* 19.82±2.24* 20.36±3.08 19.97±1.81* 20.15±2.28*

2.6 安全性评价

两组患者治疗前后的血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、心电图等安全性指标检测均未见明显异常，治疗过程中未出现明显的不良反应。

3 讨论

中医古籍无关于 MBO 的专门论著，根据其痛、呕、胀、闭的临床特点，可归于“肠结”“便秘”“呕吐”“腹痛”等范畴。《医学衷中参西录·治燥结方》云：“饮食停于肠中，结而不下作疼，故名肠结。”《灵枢·四时气》曰：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”“腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”即关于肠梗阻的症状描述，同时阐明了病位在胃肠。《伤寒杂病论》云：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”张仲景针对阳明腑实证，立泻下法之代表方—大承气汤。肠胃以降为顺，以通为用，不通则痛，不降则气乱。故治疗肠梗阻，“通”字立法为首。而所谓的“通”法，并非单纯的一味攻下。正如《医学正传》所云：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”

中医药治疗MBO常用的有中药复方口服、灌肠、外敷及针灸等方法, 主要是针对不完全性肠梗阻，或用于肠梗阻减除后改善患者腹痛、腹胀等症状，可以单独使用或者联合西医治疗增强疗效、减轻患者痛苦［9］。中药外敷治疗是中药通过透皮吸收达到治疗目的，因神阙穴周围皮肤浅薄、血管丰富，药物容易吸收，且可刺激经络腧穴，故多选用神阙穴外敷。《理瀹骈文》中指出：“中焦之病以药切粗末，炒香布包敷脐为第一捷法。”神阙穴系任脉经穴，与诸经百脉、五脏六腑皆有密切联系，乃十二经之根、五脏六腑之本，有扶正祛邪、强身健体之功效。有研究表明，不断刺激神阙穴可增强免疫功能、提高抗病能力，从而改善各组织、器官的功能活动，预防和治疗疾病［10］。研究发现，辨证敷脐治疗粘连性肠梗阻，和以吴茱萸生姜汁调温敷神阙联合艾灸治疗不完全性肠梗阻，均能够及时和明显地缓解粘连症状，解除梗阻，促进胃肠蠕动和功能恢复［11-12］。基于清代外治大师吴师机的“外治之理为内治之理，外治之药为内治之药”理论，应用中药敷脐治疗肿瘤以及其并发症，收效亦甚好［13］。

五磨饮子来源于《医方考》卷六，由木香、枳实、乌药、槟榔以及沉香组成，具有解郁、降气之效。《医方考》曰：“暴怒暴死，名曰气厥，此方主之。怒则气上，气上则上焦气实而不行，下焦气逆而不吸，故令暴死。气上宜降之，故用沉香、槟榔；气逆宜顺之，故用木香、乌药；佐以枳实，破其滞也；磨以白酒，和其阴也。”本研究以该方化裁加减，草药打碎后装入棉布袋，以脐为中心腹部外敷。其中木香性温，归脾、胃、大肠、胆经，具行气，调中，止痛之功。《本草纲目》曰：“木香乃三焦气分之药，可升降诸气。”枳实性微寒，归脾、胃、大肠经，具破气消积、化痰除痞之效；槟榔驱虫消积、行气利水；厚朴燥湿行气、消积平喘；莱菔子归脾、胃、肺经，《本草纲目》记载其“下气定喘，治痰，消食，除胀，利大小便，止气痛，下痢后重，发疮疹”；乌药行气止痛、温肾散寒；王不留行活血通经、利水通淋。现代药理研究显示，木香、枳实、槟榔、厚朴、莱菔子五味中药均可调节胃肠运动、兴奋胃肠道平滑肌、促进胃肠动力及排空［14-18］。乌药、王不留行具抗肿瘤、抗氧化、抑制血管新生作用［19-20］。冰片开窍醒神、清热止痛。现代药理学研究表明，冰片作为常用的佐使药物，在与其他药物配伍时，能提高其他药物的生物利用度［21］。局部应用能轻微刺激感觉神经，有一定的止痛及温和的防腐作用。芒硝性寒，味咸、苦，具有泻下、软坚、清热之功。《珍珠囊》指出：“其用有三：去实热，一也；涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也。”研究显示其可有效发挥泻下、抗炎的药理作用，在便秘临床治疗中具有良好的疗效［22］。本研究采用五磨饮子化裁外敷腹部治疗胃癌并发恶性肠梗阻，结果表明，治疗后，观察组腹痛消失时间、肛门排气时间均短于对照组，临床疗效优于对照组（P＜0.05）。可见，诸药合用，条达气血，使脾胃得运，肠道以通，梗阻乃消。因此，在临床治疗中，可内外同治，不必拘泥。

C-反应蛋白对损伤和感染表现较为敏感，能够直接反映机体所受伤害与感染程度［23］，与炎症反应密切相关［24］。降钙素原反映的是全身炎症反应的活跃程度，与CRP作用类似［25］。本研究中两组患者治疗后PCT及CRP水平均较治疗前降低，且观察组改善效果更佳。表明联合治疗可以更好地改善患者胃肠道功能状况，缓解机体炎症反应。

恶性肠梗阻为晚期恶性肿瘤常见的并发症及主要的死亡原因, 发病原因及机制复杂,是临床治疗的难点，预后差，严重影响患者生活质量［26］。一般认为，KPS评分80分及以上为非依赖级，即生活自理级；50~80分为半依赖级，即生活半自理；50分以下为依赖级，即生活需要别人帮助［6］。FACT-G中文版具有较好的信度、效度及反应度，可用于中国癌症患者的生存质量测定［8］。本研究采用FACT-G量表来评估患者的生活质量。结果表明，治疗后，两组患者的生理状况和情感状况2个维度的评分均较治疗前下降（P＜0.05），功能状况维度评分均较治疗前升高（P＜0.05），观察组患者的社会/家庭维度评分亦较治疗前升高（P＜0.05），且观察组患者的情感状况和功能状况2个维度的评分改善优于对照组（P＜0.05）。提示五磨饮子化裁外敷治疗可有效改善胃癌并发恶性肠梗阻患者的生活质量。

综上，五磨饮子化裁外敷治疗可明显改善胃癌并发恶性肠梗阻患者的临床症状，提高其生活质量，且无明显不良反应，临床疗效及安全性值得肯定。然而，研究中尚存在周期较短、样本量较小、观察指标较少等不足之处，在日后的研究中有待进一步完善，以期为临床治疗提供新的方法和途径。