大承气汤加味治疗脓毒症合并胃肠功能障碍临床研究*

成向进 林朝亮 张 恒 张会哲△

南京中医药大学附属盐城市中医院1重症医学科，2肺内科，江苏盐城 224000

脓毒症是重症医学科经常面临的危急重症，可引发多脏器功能障碍，究其原因，主要是脓毒症引发了免疫失衡[1-2]。脓毒症时，肠道上皮细胞受到应激状态下机体产生的神经、内分泌及免疫机制影响，黏膜屏障损伤，引发一系列胃肠功能障碍的临床表现，如胃潴留、腹胀、肠鸣音减弱、腹腔内压增高等[3]。目前，对于脓毒症合并胃肠功能障碍的患者，临床上西医的主要治疗手段有积极处理原发感染灶、抗感染、维持血流动力学稳定、改善胃肠道黏膜血液灌注、避免产生过激的炎症反应等，然而胃肠道功能恢复并不够理想。研究[4]表明，中医泄热通腑、润肠通便、增水行舟等理论和方法可以取得较为明显的临床疗效，提示中西医结合疗法在脓毒症合并胃肠功能障碍治疗中的可行性。基于此，笔者在西医常规治疗基础上应用大承气汤加味治疗脓毒症合并胃肠功能障碍患者，疗效满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2021年3月本院ICU住院患者34例，根据随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组17例。治疗组，其中男性10例，女性7例；年龄(67.54±7.31)岁；病程(3.35±1.24)d。对照组，其中男性9例，女性8例；年龄(65.48±6.93)岁；病程(3.69±1.55)d。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

脓毒症诊断标准：参照2016年危重病医学会(society of critical care medicine，SCCM)、欧洲重症监护医学会(the European society of intensive care medicine，ESICM)联合发布的文献[5]，感染+序贯器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分者。

胃肠功能障碍诊断及评分标准：参照文献[6]，无腹部胀气，肠鸣音正常，计0分；腹部胀气，肠鸣音减弱，计1分；高度腹部胀气，肠鸣音近于消失，腹内压升高，计2分；出现麻痹性肠梗阻，或应激性溃疡出血，或非结石性急性胆囊炎，或急性胰腺炎(具备1项即可)，计3分。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：年龄18～85岁；符合上述脓毒症及胃肠功能障碍诊断标准；自愿或经授权的家属同意并签署知情同意书。

排除标准：不愿意积极配合ICU治疗的患者；不能耐受胃管鼻饲患者；不具备膀胱压测量条件的患者；妊娠或哺乳期患者；入院时存在严重消化道出血者；正在参加其他临床试验者。

1.4 治疗方法

对照组患者予以西医基础治疗联合0.9%氯化钠注射液。西医基础治疗参照脓毒症和感染性休克治疗指南[5]，主要包括早期使用广谱抗生素、容量状态监测及液体复苏、合理控制血糖、脏器功能支持、肠内肠外营养支持和基础病因治疗等。0.9%氯化钠注射液400 mL/d，其中300 mL分2次经鼻胃管、鼻肠管注入，另外100 mL保留灌肠。

治疗组患者予以西医基础治疗联合大承气汤加味。药物组成为大黄(后下)12 g、芒硝(冲)9 g、枳实12 g、厚朴12 g、柴胡9 g、白芍12 g、黄芩12 g、玄参15 g、栀子10 g、丹参15 g，并随证加减。每日1剂，上方水煎成400 mL，其中300 mL分2次经鼻胃管、鼻肠管注入，另外100 mL保留灌肠。治疗期间若出现大量稀水便，则将大黄及芒硝减量，但应保持每日大便通畅；若仍腹胀明显、大便不通，则理气通便药物可适当加量。所有患者疗程均为7 d。

1.5 观察指标

比较2组患者治疗前后中医症状量化积分，根据腹痛、恶心呕吐、发热、腹胀、嗳气、大便干结或艰难、舌红苔黄燥等症状的无、轻、中、重度，分别计0、2、4、6分。

比较2组患者治疗前后急性生理学和慢性健康状况评价(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ、SOFA、胃肠功能障碍评分[6]。

比较2组患者治疗前后白细胞(white blood cell，WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平。

比较2组患者治疗前后腹围，测量前将病床摇低呈水平状态，患者取仰卧位，上肢平放于躯干两侧，下肢伸直，暴露患者腹部；用卷尺经脐绕腹一周，记录呼气末的周径；对于有创机械通气的患者，测量时将呼气末正压降至零。

比较2组患者肠鸣音评分，患者安静时取仰卧位，暴露右下腹近脐部，医护人员听取1分钟的肠鸣音情况。肠鸣音活跃，>5次/分，声音响亮，计0分；肠鸣音正常，约3～5次/分，声音适中，计1分；肠鸣音减弱，<3次/分，声调低而短，计2分；肠鸣音消失，未闻及，计3分。

比较2组患者治疗前后腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)，参照文献[7]，通过测量膀胱压力来估计IAP。测量方法:患者取平卧位，插导尿管排空膀胱，接测压管，自测压管向膀胱中注入0.9%氯化钠注射液50 mL，将测压管与床面垂直，以耻骨联合为零点测量水柱高度，转换为毫米汞柱即可。

比较2组患者住ICU天数、总住院天数。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 中医症状量化积分比较

治疗前，2组患者中医症状量化积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者中医症状量化积分均较治疗前明显下降(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者中医症状量化积分比较(n=17，分，

2.2 APACHE II、SOFA、胃肠功能障碍评分比较

治疗前，2组患者APACHE II、SOFA、胃肠功能障碍评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者APACHE II、SOFA、胃肠功能障碍评分均较治疗前明显下降(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者APACHE II、SOFA、胃肠功能障碍评分比较(n=17，分，

2.3 WBC、CRP、PCT水平比较

治疗前，2组患者WBC、CRP、PCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者WBC、CRP、PCT水平均较治疗前明显下降(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者WBC、CRP、PCT水平比较

2.4 腹围、肠鸣音评分、IAP比较

治疗前，2组患者腹围、肠鸣音评分、IAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者腹围、肠鸣音评分、IAP均较治疗前明显下降(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者腹围、肠鸣音评分、IAP比较

2.5 住ICU天数、总住院天数比较

治疗组患者住ICU天数、总住院天数显著短于对照组(P<0.05)。

表5 2组患者住ICU天数、总住院天数比较

3 讨论

中医学中无“脓毒症”“胃肠功能障碍”病名，脓毒症合并胃肠功能障碍患者临床表现可归属于“反胃”“痞满”“腹痛”“便秘”等范畴。本病部分的临床症状可归纳于《伤寒论》中阳明腑实证的“痞、满、燥、实”，表现为发热、口干、咳黄痰、气喘、脘痞、腹胀拒按、尿黄、大便秘结、舌红苔黄燥、脉滑数等[8]。六腑以通为用，以降为和，“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”笔者认为，腑气不通是本病的发病基础，病机关键是气机郁滞，实热内蕴，热瘀互结。根据“腑以通为用”理论，笔者在大承气汤基础上佐柴胡、黄芩、栀子疏肝理气、清热燥湿、泻火解毒，白芍缓急止痛，玄参滋阴润燥、清热凉血，丹参活血化瘀、通经止痛；全方共奏理气通腑、泻热导滞之功。

系列研究表明，大承气汤有利于腹部手术后患者胃动素及胃泌素水平的恢复，缩短首次排气、排便时间[9]；可缩短脓毒症合并肠麻痹患者胃肠功能恢复时间[10]，改善炎症指标[11]；降低急性胰腺炎合并胃肠功能障碍大鼠小肠黏膜上皮损伤指数[12]，保护肠黏膜屏障[13]；改善炎症所致大鼠胃肠功能障碍，其机制可能与清除氧自由基、降低炎症因子水平、改善氧化应激反应、减轻胃肠道炎症有关[14]；可有效改善胃肠功能障碍患者的临床症状，提高临床疗效，缩短住院时间[15]。

本研究结果显示，治疗组患者中医症状量化积分、APACHE Ⅱ、SOFA、胃肠功能障碍评分，WBC、CRP、PCT水平，腹围、肠鸣音评分、IAP、住ICU天数、总住院天数均显著低于对照组。治疗组在缓解疾病严重程度、促进感染控制、改善腹腔胀气、减小腹围及IAP等方面效果更佳，提示大承气汤加味可改善脓毒症合并胃肠功能障碍患者恶心呕吐、腹胀腹痛、发热、大便干结等临床症状及体征；可降低炎症指标，有利于感染控制；可缓解腹腔胀气，恢复肠鸣音，减小腹围及IAP；可改善以APACHE II、SOFA评分为标准的疾病严重程度。治疗组住ICU天数、总住院天数均较对照组缩短，考虑病程的缩短与症状、体征、炎症指标及疾病严重程度的改善相关。

综上所述，大承气汤加味治疗脓毒症合并胃肠功能障碍可缓解患者临床症状，提高胃肠功能，降低炎症水平，缩短住院天数。