误诊为慢性口腔溃疡病变的弥漫性大B细胞淋巴瘤病例报告及依据文献的患者生存分析

张梦莲 聂敏海 刘耀强 李丹 胡馨月 刘旭倩

淋巴瘤是头颈部区域仅次于鳞状细胞癌的第二常见肿瘤[1]，可分为霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma， HL)与非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)。结外型NHL有24%～48%发生在头颈部，但其中发生在口腔内的少于5%[2]。弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma， DLBCL)是NHL最常见的组织学亚型[3]，但首发于硬腭的孤立结外型DLBCL极为罕见，容易误诊。本文对1 例首发于硬腭，以溃疡为临床表征，首诊误诊为慢性口腔溃疡病变，终诊断为DLBCL患者的临床、病理资料进行回顾性分析，探讨该肿瘤的临床病理特征及诊断方法，为今后诊断和鉴别发生在硬腭的DLBCL提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者, 女, 69 岁，发现左硬腭溃疡1 月，伴后牙阵发性疼痛，曾于院外多次就诊，诊断为口腔溃疡并服用消炎药(具体不详)，未好转，后新发一处肿胀，遂至河北医科大学附属第二医院就诊。糖尿病史17 年，口服伏格列波糖0.6 mg/d。

入院时硬腭两处病损，一处位于22-24牙腭侧，约2 cm×3 cm大小，一处位于27远中腭侧约2 cm×2 cm大小，色暗，形态不规则，质韧，表面破溃，无渗血，无触痛(图 1)，双侧颌下、颏下、颈部淋巴结未触及肿大。初步诊断：左硬腭包块？两处病损均行切取活检。

1.2 方法

1.2.1 病理检查 中性福尔马林固定送检，脱水、透明，石蜡包埋，日4 μm切片，HE染色。

1.2.2 免疫组化 采用SP法，抗体(Bcl2、Bcl6、CD20、CD45、PAX5、MUM1、vimentin、CD3、Ki-67、CD10、CD21、CD30、CyclinD1、S-100、CKpan)及试剂均购自北京索莱宝生物科技有限公司。实验步骤按说明书进行。

1.2.3 分子病理 EBER原位杂交检测：试剂盒购自福建泰普生物科学有限公司。切片处理、烘烤，脱蜡水化，蛋白酶K消化，EBER杂交液杂交，孵育，PBS液浸泡、洗涤，孵一抗，孵二抗，孵HRP聚合物，DAB显色，苏木精复染，封片；阳性结果标准：仅细胞核着棕黄色。

1.3 生存分析评价

从TCGA数据库(https://portal.gdc.cancer.gov/)下载46 例DLBCL患者的转录本、临床数据及生存数据，Logrank用于检验Kaplan Meier(KM)生存分析比较高低表达两组之间的生存差异，绘制KM曲线对免疫组化阳性指标Bcl2、Bcl6、MUM1、PAX5和PTPRC(CD45)进行生存分析，以上分析方法和R软件包均使用v4.0.3版R软件(R Foundation for Statistical Computing，2020)。P<0.05为具备显著差异性，具有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理检查

2.1.1 肉眼观 两处肿块约1 cm×1 cm×1 cm大小，充血、暗红色，形状不规则，中部似灰白色不规则角化，与周围组织分界不清，切面见灶性出血和坏死。

2.1.2 光镜下 肿瘤细胞体积大于正常细胞，呈大淋巴细胞样，弥漫性生长，形态多样，胞浆嗜碱性，部分瘤细胞胞浆见单个或多个空泡，细胞核圆形或卵圆形，核仁近核膜处，部分细胞核仁大而居中，呈体积较大的中心母细胞样和免疫母细胞样(图1)。

图 1 病变部位临床及病理学观察

2.2 免疫表型

Bcl2、Bcl6、CD20、CD45、PAX5、MUM1阳性，vimentin部分阳性，CD3少量阳性(图 2A～2H)；Ki-67阳性率约为80%(图 2I)； CD10、CD21、CD30、CyclinD1、S-100、CKpan阴性(图 2J～2O)。

图 2 免疫组化检测(SP,×200; Ki-67 SP,×100)

2.3 分子病理

EBER原位杂交阴性(图 3)。

图 3 EBER表达(原位杂交， ×100)

2.4 病理诊断

左硬腭原发性结外型非生发中心型DLBCL。

2.5 生存分析

据基因表达的中位值，将DLBCL患者分为高低表达组，结果示(图 4～5)：Bcl2、Bcl6、MUM1、PAX5和CD45与患者总生存期(overall survival，OS)无相关性(P>0.05)，但MUM1与患者无病生存期(disease-free survival，DFS)有关联(P=0.033)，提示低表达组倾向于更长的DFS，而高表达组的DFS更短。

图 4 DLBCL中PAX5、 Bcl6、 MUM1、 Bcl2、 CD45高、 低表达组的总生存曲线

图 5 DLBCL中Bcl2、 Bcl6、 MUM1、 PAX5、 CD45高、 低表达组的无病生存曲线

3 讨 论

慢性孤立性口腔溃疡可由药物、创伤或良、恶性肿瘤引起，若为DLBCL时，具有恶性侵袭性，可同时影响骨组织和软组织，扁桃体、腭黏膜和腮腺最易受累，典型的临床表现是无痛局部肿块，表面常有溃疡[4]。原发在硬腭时可表现为慢性孤立性溃疡，与坏死性唾液腺化生、感染、鳞状细胞癌、唾液腺恶性肿瘤等导致的慢性溃疡相似，需注意鉴别。

而基于本病例与慢性孤立性口腔溃疡的相似表现，可从几个方面对发生于硬腭的DLBCL的临床表现进行探讨： (1) 在病因、病史及自觉症状方面，发生在硬腭的DLBCL所引起的溃疡无复发史，无明显诱因，多无明显疼痛[5]；好发于硬腭的坏死性唾液腺化生多与创伤和缺血有关，常无疼痛[6]；感染性疾病，如结核性溃疡与结核杆菌感染有关，多继发于肺结核，常伴疼痛[7]；二期梅毒所致溃疡由梅毒螺旋体引起，有相关病史，也无疼痛[8]；最常见的癌性溃疡通常与长期的不良刺激有关，如不良修复体、吸烟和喝酒等，疼痛明显; (2) 在性状方面，DLBCL溃疡周围颜色可与正常黏膜相似或较暗红[9]，溃疡边缘隆起、不规则，可见黄白色膜覆盖[10]，质软或质韧；而坏死性唾液腺化生颜色亦为暗红色，溃疡为不规则凹坑状，边缘如火山口，表面覆盖灰白色坏死物[6]；结核性溃疡，边缘呈潜掘型或鼠噬状，溃疡底部有颗粒状肉芽，基底部较硬[7]；而梅毒性溃疡位于不规则隆起的斑块表面，表面潮红，边缘整齐不规则状，有不易擦去的灰白色渗出物，质软[8]；常见的癌性溃疡虽也形状不规则，边缘似火山口状，但表面粗糙[11]，常有出血和恶臭，质韧或硬; (3) 在累及范围和自限性方面，DLBCL的溃疡直径可达3 cm，可限于黏膜层，也可侵犯骨质，具有侵袭性，溃疡周围弥漫性肿胀，边界清，无自限性[5，9]；虽坏死性唾液腺化生所致溃疡较深，可致硬腭洞穿，但可自愈，病程约3～12 周[6]；而结核性溃疡，可伴身体其他部位的结核，无自限性，伴全身症状，抗结核治疗有效[7]；梅毒侵犯所致溃疡病损变化多端，可进展为树胶肿或腭穿孔[8]；侵袭性最强的是癌性溃疡，溃疡大而深，可累及骨内， 无自限性，界限不清、活动度差，可伴淋巴结肿大或全身恶病质[11]。因此，发生于硬腭的DLBCL黏膜的完整性发生破坏，形成凹陷，边缘肿胀、隆起，假膜覆盖等，与多种慢性溃疡的临床表现相似，无明显特异性，仅依靠疾病的病因、病史及临床表现难以作出明确诊断。

曾有将硬腭NHL误诊为涎腺混合瘤的报道[12]，也有将硬腭DLBCL误诊为慢性牙周脓肿和上腭孤立性难愈性溃疡的报道[13]。发生在口腔颌面部的淋巴瘤临床首诊误诊率达62.1%，而病理误诊率6.9%[14]。

DLBCL诊断过程中，HE联合免疫组化对其确诊及分型至关重要[3]。DLBCL中Bcl2和Bcl6阳性，可与Burkitt淋巴瘤(burkitt lymphoma，BL)和滤泡性淋巴瘤鉴别[15]。CD20阳性，提示为B淋巴细胞及其来源肿物，但当大B细胞淋巴瘤呈浆母细胞表型时CD20阴性，如原发于口腔的浆母细胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma，PBL)，是DLBCL罕见亚型，常发生于HIV阳性患者口腔中，CD20、CD45和PAX5阴性、CD138、CD38和/或MUM1阳性、Ki-67增殖率>60%及EBER阳性即可确诊[16]。CD45在原发性DLBCL中阳性，在经典HL及转移性肿瘤中则不表达[17]。DLBCL中PAX5阳性[3]。MUM1阳性提示肿瘤细胞可能源于胚后B淋巴细胞[18]。Vimentin阳性，提示分化较差[19]。多数DLBCL中CD3阴性(排除T细胞淋巴瘤)[3]，但在本例DLBCL中CD3少量阳性。DLBCL中Ki-67表达指数较高，但低于BL和PBL[15]，指数越高，瘤细胞增殖越活跃，恶性度越高[19]，Ki-67表达与OS和无进展生存期(progression-free survival，PFS)相关[20]。对本样本免疫组化得出的阳性指标Bcl2、Bcl6、MUM1、PAX5和PTPRC(CD45)进行生存分析评价，在DFS上，MUM1与疾病的预后存在显著的关联，低风险组倾向于更长的生存时间，而高风险组生存时间更短。此外，DLBCL中CD10阴性(排除BL)[15]，CD21阴性(排除滤泡树突状细胞)[21]，CD30阴性者5年总生存率较阳性者低[22]，本病例中CD30阴性。DLBCL中CyclinD1阴性(排除套细胞淋巴瘤)[21]，S-100阴性(排除黑色素瘤和神经源性肉瘤)[3]，CKpan阴性(排除上皮源性肿瘤)[15]。

EB病毒(epstein-barr virus， EBV)与许多恶性肿瘤有关，EBER阳性的非特指类型DLBCL和PBL是罕见的EBV驱动的侵袭性淋巴瘤亚型，与DLBCL密切相关，预后较差[17，23]。

DLBCL诊断后，采用Han's 分类将其分为生发中心B细胞型(germinal center B-cell-like，GCB)和非GCB型，本病例Bcl6、MUM1阳性，CD10阴性，为非GCB型，预后较GCB型差[24]。因此，本例硬腭病变诊断为原发性结外型非生发中心型DLBCL，恶性程度较高，预后不良。

DLBCL是可能被治愈的恶性肿瘤，早发现、早确诊，现阶段已有治疗方法可提高其生存率[3]。发生在硬腭的DLBCL应注意与坏死性唾液腺化生、感染、肿瘤等鉴别，在诊治腭部不明原因经久不愈的溃疡时，完善病理及分子病理检查对于确定性诊断至关重要。