咪达唑仑复合纳布啡镇静镇痛在儿童埋伏多生牙手术中的应用

张昊 梅双 冯晓伟 张晓燕 张晓 侯亚丽

口腔舒适化治疗的开展在国内已较为普遍[1-4]，常用的药物有笑气和咪达唑仑[5-6]，镇痛药物的选择较为局限。纳布啡为阿片受体激动-拮抗剂，用于缓解中至重度疼痛，也可用于术前、术中及术后镇痛。咪达唑仑与纳布啡复合进行镇静镇痛，正好弥补了口腔舒适化治疗镇痛手段较局限的情况。本研究在小儿埋伏多生牙拔除手术中分别采用咪达唑仑复合纳布啡镇静镇痛，以观察其效果和安全性。

1 材料与方法

1.1 对象选择与分组

选择2021 年7 月～2022 年2 月间接受上前牙区埋伏多生牙拔除手术的住院患儿90 例(男性65 例，女性25例)，年龄5～12 岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级。随机数字表法将患儿分为咪达唑仑组(M组)、咪达唑仑复合纳布啡1组(MN1组)和咪达唑仑复合纳布啡2组(MN2组)3组，每组30 例。本研究经河北医科大学口腔医学院伦理委员会批准(批号： 2021074)，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2 方法

3 组患儿进入手术室后，常规建立上肢静脉通路，静脉滴注林格氏液。术中常规吸氧。用S/5多功能监护仪(GE公司，美国)常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)、血压(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)。

M组：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg；MN1组：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，静脉输注纳布啡0.1 mg/kg；MN2组：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，静脉输注纳布啡0.2 mg/kg。3 组患儿分别应用改良警觉与镇静评分(modified observer's assessment of alertness/sedation scale，改良OAA/S评分)(表 1)评价镇静深度。用STA局麻仪注射阿替卡因局麻后进行手术。手术结束后送回病房。术后2 h进行改良麻醉后出院评分(post-anesthetic discharge score，PADS)[7]。

表 1 改良OAA/S评分

3 组患儿均由同一名口腔颌面外科医生实施拔牙术，由同一麻醉医师辅助进行镇静镇痛。由另外的人员进行数据收集整理及分析。观察手术过程中患儿对手术配合度，采用Houpt行为治疗效果评分(表 2)进行评价。记录3组患儿入室平静后(T0)、药物起效时(T1)、局麻时(T2)、手术开始(T3)、术中(挺出患牙时T4)、手术结束时(T5)以及出室时(T6)的心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，用数字评分法(NRS)进行疼痛评分，并记录不良反应发生情况。

表 2 Houpt行为治疗效果评分

1.3 统计学处理

2 结 果

3 组患儿的一般资料比较见表 3，其差异无统计学意义(P>0.05)。

表 3 3 组患儿一般资料比较

3 组患儿各时间点心率、血压、血氧饱和度和呼吸频率的比较见表 4，除M组和MN1组心率在个别时间点有统计学差异(P<0.05)外，其他均无统计学意义(P>0.05)。

表 4 3 组患儿各时间点心率、血压、血氧饱和度和呼吸频率的比较

3 组患儿的镇静评分、疼痛评分及Houpt评分比较见表 5。改良OAA/S评分MN2组明显低于其他两组，与其他两组比较有显著性差异(P<0.05)。局麻时和手术中M组NRS评分均明显高于其他两组(P<0.05)。M组Houpt行为治疗效果评分明显低于其他两组(P<0.05)。

表 5 3 组患儿镇静评分、疼痛评分及Houpt评分比较

3 组患儿不良反应比较见表 6。恶心呕吐发生率M组明显低于其他两组(P<0.05)。手术结束后询问患儿对手术过程(包括局麻)的记忆情况，顺行性遗忘(包括部分遗忘及完全遗忘)发生率M组明显低于其他两组，与其他两组比较有显著性差异(P<0.05)。3 组均无心血管及呼吸系统不良反应发生。

术后2 h 3 组患儿改良麻醉后出院评分均≥9 分。

3 讨 论

在口腔舒适化治疗中能够选择的镇痛药物较为局限，单独应用笑气或咪达唑仑镇静时，由于缺少镇痛手段，有时效果不理想。纳布啡为阿片受体激动-拮抗剂，镇痛效果与吗啡基本相当，呼吸抑制轻微，并有封顶效应[8]。咪达唑仑于纳布啡复合进行镇静镇痛，正好弥补了口腔舒适化治疗镇痛手段局限的情况。如果咪达唑仑于纳布啡复合进行镇静镇痛安全有效，这将为口腔舒适化治疗方面提供一个新的方法。

表 6 3 组患儿不良反应比较

本观察结果显示，镇静镇痛期间3 组心率除个别时间点外均无明显差异，血压、呼吸频率及血氧饱和度3 组也均无明显差异。患儿的血氧饱和度的平均值都在95%以上，有个别患儿给药后血氧饱和度低于93%，但通过呼唤，嘱其深呼吸或垫高肩部等方法均可以得到缓解，但呼吸频率都在正常范围内，吸氧后血氧饱和度均维持在95%以上。这表明3 组用药对呼吸、循环系统无明显影响，且3 组均无心血管及呼吸系统不良反应发生，3组用药对患儿均安全。

在镇静深度方面，改良OAA/S评分MN2组达到3.53±0.629，明显低于其他两组，与其他两组比较有显著性差异(P<0.05)。这表明静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，纳布啡0.2 mg/kg的镇静效果要优于静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，纳布啡0.1 mg/kg及静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg的效果。

在NRS评分方面，M组明显高于其他两组，与其他两组比较有显著性差异(P<0.05)。这表明纳布啡的应用明显减轻了疼痛，与单纯应用局麻药镇痛相比，镇痛效果更加明显。

在治疗效果方面，根据患儿Houpt行为治疗效果评分结果，M组患儿明显高于其他两组，与其他两组比较有显著性差异(P<0.05)。以上结果表明静脉镇痛药物的应用明显消除了患儿在注射局麻药时、翻瓣去骨时和多生牙脱位时的不适感，使患儿的配合程度较不应用静脉镇痛药的患儿得到明显改善，增加了患儿治疗时的配合程度。所以在治疗效果方面，MN1组和MN2组优于M组。

在不良反应方面，M组无恶心呕吐情况发生，MN1组和MN2组恶心呕吐发生率为20%，明显高于M组，这可能与纳布啡的不良反应有关[9]。给予甲氧氯普胺后症状可得到缓解，第二天恶心呕吐症状消失。咪达唑仑本身也有引起恶心呕吐可能[10]，但M组并未发生恶心呕吐现象。M组顺行性遗忘的发生率也明显低于其他两组，与其他两组比较有显著性差异(P<0.05)。所以，在不良反应方面，M组优于其他两组。

关明等[11]在儿童拔除埋伏多生牙手术中为41 例6～14 岁患儿用咪达唑仑进行镇静，平均用药量为(0.084±0.016) mg/kg，明显高于本研究中的0.03～0.04 mg/kg，Houpt评分基本在5～6之间，与本研究中结果基本相同，说明应用纳布啡镇痛，在取得相同治疗效果的情况下，减少了咪达唑仑的用量。

Peyrol等[12]在皮下植入式心脏复律除颤器植入手术中应用咪达唑仑复合纳布啡进行镇静镇痛，咪达唑仑的平均用量为(0.11±0.03) mg/kg，纳布啡的平均用量为(0.27±0.05) mg/kg，未见严重镇静相关不良事件发生。本课题组参考关明等[11]和Peyrol等[12]报道中的药物用量，制定咪达唑仑的用量为0.03或0.04 mg/kg，纳布啡的用量为0.1或0.2 mg/kg，从研究结果可看出镇静镇痛效果安全有效，未见严重不良反应发生。

课题组前期研究发现，在儿童埋伏多生牙手术中的应用异丙酚复合瑞芬太尼镇静镇痛时，患儿改良OAA/S评分为3分时，患儿Houpt行为治疗效果评分均为6分，但有80%出现血氧饱和度降低的情况，吸氧后得以改善[2]。MN1组和MN2组虽然改良OAA/S评分分别为4.43±0.504和3.53±0.629，高于3 分，表明镇静程度较异丙酚复合瑞芬太尼浅。但Houpt行为治疗效果评分分别为5.93±0.254和5.87±0.434，与异丙酚复合瑞芬太尼镇静镇痛时的6分相比相差不大，且均能完成治疗，同时两组呼吸抑制情况较轻。由此可见看出，两种咪达唑仑复合纳布啡的给药剂量由于镇静程度浅于异丙酚复合瑞芬太尼，所以呼吸抑制的程度也有所减轻，但治疗效果相差不大。MN2组镇静深度优于MN1组，其他方面两组无明显差异。

综上所述，在小儿埋伏多生牙拔除手术中，使用咪达唑仑复合纳布啡进行镇静镇痛安全有效，MN2组优于MN1组。