实脾救心汤治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭阳虚水泛证60例*

王 微

嵊州市中医院 浙江 嵊州 312400

实脾救心汤是结合历代医家的心衰论治精粹和笔者临床体会形成的自拟方，旨在救心的基础上遵循脾胃学说，重视激发脾阳以利元气充沛，达到强心补肺益肾、标本兼治、祛邪扶正之功效。笔者应用实脾救心汤治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭阳虚水泛证，取得了较好的临床疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取2019年1月～2021年1月本院内科住院的慢性肺源性心脏病心力衰竭阳虚水泛证患者总计60例。采用随机数字表法，分为观察组与对照组各30例。观察组中男性19例，女性11例，年龄48～84岁，平均年龄（72.45±8.37）岁，病程2.5～5.8年，平均病程（3.34±1.20）年；对照组中男性18例，女性12例，年龄46～85岁，平均年龄（73.19±6.42）岁，病程1.9～6.1年，平均病程（3.42±1.11）年。两组性别、年龄、病程等资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具备可比性。

1.2 纳入标准：符合慢性肺源性心脏病心力衰竭的诊断标准。符合《慢性肺源性心脏病中医诊疗指南（2014版）》中分型为阳虚水泛证的辨证标准：①胸闷、喘促、短气明显，甚者不能平卧，动后症状加重，或咳嗽；②肢体水肿；③神疲乏力，动则加重；④心悸，动则尤甚；⑤肢冷，或畏寒；⑥舌苔白滑，脉沉弦或沉滑。患者需同时满足①②2项，加上③④⑤⑥中的任意3项后诊断方成立。年龄45～85岁，性别不限。自愿签署知情同意书且依从性好的患者。

1.3 治疗方法：对照组给予常规西医治疗，主要包括控制水钠摄入，合理氧疗，保持呼吸道通畅，控制感染，利尿减轻心脏负荷等。观察组在对照组治疗基础上加用实脾救心汤治疗，方药组成：制附子（先煎）、木瓜、茯神各15g，干姜、山茱萸各10g，炙甘草8g，炒党参、炒白术各20g，生黄芪、葶苈子、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g。每日1剂，早晚2次温服。2周为1个疗程。

1.4 观察指标：分别对比两组治疗前后包括心功能分级、脑利钠肽（BNP）、心室射血分数（EF）以及中医证候疗效与中医证候量化评分。其中中医证候疗效的评定参照《中药新药临床研究指导原则》，方法：证候积分降幅=［（治疗前总积分值－治疗后总积分值）/治疗前总积分值］×100%。临床控制为症状体征基本消失甚至完全消失，积分降幅≥95%；显效为症状体征得到显著改善，积分降幅≥70%且＜95%；有效为症状体征有所好转，积分降幅≥30%且＜70%；无效为症状体征无明显改善甚至加重，积分降幅＜30%。中医证候量化评分主要包括畏寒肢冷、胸闷喘息、咳嗽咳痰、肢肿、发绀5个症状，根据症状轻重程度予以量化计分，无症状者积分为0分，轻者积分为2分，中者积分为4分，重者积分为6分。

1.5 统计学方法：所有数据资料采用SPSS 21.0统计分析软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。计量资料用均数±标准差（±s）表示，配对t检验进行组内比较，独立两样本（治疗前后）t检验进行组间比较。重复测量资料用方差分析。等级资料用秩和检验。本项研究，假设检验均采用双侧检验，以0.05为显著性水平。

2 结果

2.1 两组心功能改善情况比较：对照组与观察组心功能改善总有效率比较（83.33%VS 93.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心功能改善比较

2.2 两组治疗前后BNP比较：两组治疗2周后BNP对比，观察组BNP值降低优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后BNP比较（±s，ng/L）

表2 两组治疗前后BNP比较（±s，ng/L）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别观察组对照组例数30 30治疗前4258±189 4387±213治疗后956±91*#1536±85*

2.3 两组治疗前后EF比较：两组治疗2周后EF对比，观察组对提高EF值、改善心脏射血功能显著优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后EF比较（±s，%）

表3 两组患者治疗前后EF比较（±s，%）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

治疗后62.45±6.75*#55.80±5.02*组别观察组对照组例数30 30治疗前46.14±5.74 47.21±6.62

2.4 两组中医证候疗效比较：两组治疗2周后中医证候疗效判定，对照组与观察组总有效率比较（76.67%VS 86.67%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组改善中医证候疗效明显优于对照组。见表4。

表4 两组中医证候疗效比较

2.5 两组治疗前后中医证候量表评分比较：两组中医证候量化评分比较，观察组在改善慢性肺源性心脏病心力衰竭患者的症状方面明显优于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后中医证候量表评分比较（±s，分）

表5 两组治疗前后中医证候量表评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

治疗后15.98±4.21*#19.86±3.07*组别观察组对照组例数30 30治疗前25.09±4.02 24.91±4.75

3 讨论

慢性肺源性心脏病心力衰竭的治疗主要是抗感染，治疗呼吸衰竭和心力衰竭，降低肺动脉压，防止和治疗多种并发症等。本病在传统医学中没有明确记载，临床表现主要为咳嗽咳痰、胸闷气喘、心悸、水肿等，属于中医学“肺胀”病范畴。历代医家论治心衰，认识到心脾肾三阳虚衰在发病中的重要作用，阳虚水泛证为肺心病急性加重期的常见证型。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，张秉成云“治水当以实脾为首务也”，二者均肯定了从脾胃论治水湿的理论。

实脾救心汤是在脾胃学说的指导下，通过激发脾阳加强鼓动蒸化之力来温化水饮，达到益气利水的功效。实脾救心汤组方，选用制附子、干姜、炙甘草组成的名方“四逆汤”为主方，此乃中医强心主剂，救治心衰疗效卓著。祝智宇等[1]研究了四逆汤治疗慢性心力衰竭，结果表明其能有效地减轻心力衰竭的症状，改善心功能和血清脑钠肽（NT-proBNP）水平。心衰病人病情危重，不仅阳气衰惫，且多伴阴精内绝，故不可一味重于补阳而轻于救阴，方中炙甘草既解附子毒性，蜜炙后又可扶正强心，还可顾护胃肠津液；木瓜味酸气温以收脾肺之耗散；附子大毒，在古方中常与其他药配伍使用，如山茱萸、甘草、人参、黄芪等以达到减毒增效的作用；炒白术健脾燥湿，益气利水；党参益气生津；山茱萸“凡人身之阴阳、气血捊散，皆能敛”，救脱之功较参、术更甚；茯神健脾利水，镇静宁心；黄芪补益心气，利水消肿；葶苈子泻肺定喘、利水消肿，茯神、黄芪、葶苈子三药为“水饮”之去开通渠道；生牡蛎、生龙骨为收敛元气、固肾涩精、重镇安神之要药；慢性肺源性心脏病心力衰竭患者多病情危重，为了缓解患者焦虑烦躁的情绪、积极配合治疗，需要选择有效的镇静药物，这也是此病治疗的关键，本方应用茯神、龙骨、牡蛎以镇静安神，消除患者不安情绪以利于疾病康复。全方通过回阳救逆，实脾益肾，涩精固脱，宁心安神，消补并施，标本兼顾，使水饮自化，肢肿渐消，气促自平。

综上所述，实脾救心汤治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭阳虚水泛证具有良好的疗效和安全性，能显著改善患者临床症状，降低患者BNP，提高EF，改善心功能，值得临床应用和推广。