疏肝调脂汤对糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病患者炎性因子及瘦素水平的影响

赵晓超，焦 霖

(宿州市第一人民医院，安徽 宿州 234000)

非酒精性脂肪性肝病是一种与遗传和胰岛素抵抗密切相关的慢性肝脏损伤疾病，多发于高血脂症、糖尿病、代谢综合征等代谢异常患者，随着病情的进展，可引发肝纤维化[1]。研究显示，65%～70%的2型糖尿病患者会合并非酒精性脂肪性肝病，且2型糖尿病常加速脂肪肝病情发展，同时非酒精性脂肪性肝病也常导致糖脂代谢紊乱，促进心血管疾病及糖尿病微血管病变发生[2-3]。糖耐量异常是2型糖尿病的前驱表现，糖耐受异常并非酒精性脂肪性肝病的患者不在少数，该类患者存在明显胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱。目前西医对于糖耐量异常合并非酒精性脂肪性肝病主要给予减重降脂、改善胰岛素抵抗、保肝等治疗，但整体疗效并不理想。《中国2型糖尿病防治指南(2017 年版)》[4]中明确了中医药治疗的作用。中医认为，糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病发生以脾虚为本，肝郁是疾病发展过程中的重要环节，证型以肝郁脾虚证最常见，健脾疏肝是治疗本病的关键。笔者基于该病的中医病机特点，自拟疏肝调脂汤治疗糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病肝郁脾虚证，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 糖耐量异常诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]中相关标准：空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L，糖负荷后2 h血糖(2hPG)7.8～11.1 mmol/L。非酒精性脂肪性肝病诊断参照《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[5]：①患者无饮酒史，或饮酒量男性每周少于140 g，女性每周少于70 g；②表现为肝区疼痛、肝脾肿大、乏力、消化不良等；③血清转氨酶水平正常或轻中度升高；④B超检查符合弥漫性脂肪肝诊断。中医诊断参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]，辨证为肝郁脾虚证：主症为胸胁胀满或走窜作痛，每遇郁怒烦恼而发作；次症为腹胀，腹痛欲泻，便溏，倦怠无力，善太息，烦闷抑郁，食欲不振；舌质淡，苔腻或薄白，舌边有齿痕，脉弦细。

1.2纳入标准 年龄18～70岁，脂肪肝分度为轻度和中度，患者意识清晰，均签署书面知情同意书。

1.3排除标准 合并酒精性脂肪肝、药物性脂肪肝、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他肝病患者，合并感染、糖尿病酮症中毒等糖尿病并发症者，曾有大量或长期的饮酒史者，合并心脑血管疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病、精神疾病、肿瘤者，合并厌食症、营养不良者，近期服用过对糖脂代谢可能会产生影响的药物者，哺乳期女性及孕产妇。

1.4一般资料 选择2020年11月—2021年9月宿州市第一人民医院收治的82例糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病患者，按照完全随机数字表法分成2组：观察组41例，男25例，女16例；年龄20～69(56.2±4.1)岁；体质指数20～29(26.1±2.8)kg/m2；糖耐量异常病程1～8(5.5±1.7)年；脂肪肝分度：轻度17例，中度24例。对照组41例，男24例，女17例；年龄21～68(56.4±4.0)岁；体质指数21～29(25.8±2.7)kg/m2；糖耐量异常病程2～8(5.6±1.6)年；脂肪肝分度：轻度16例，中度25例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.5治疗方法 对照组：指导患者调整饮食结构，改变不健康的生活方式，适量增加有氧运动等，给予盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370，规格：0.5 g)口服，起始剂量每次0.5 g，每日1次，后每周每次增加0.5 g，最大不超过2.0 g；利拉鲁肽注射液(诺和诺德(中国)制药有限公司，国药准字J20160037，规格：3 mL∶18 mg)睡前皮下注射，起始剂量0.6 mg/d，治疗1周后，剂量增加至1.2 mg/d。观察组：基础治疗同对照组，加服疏肝调脂汤，组方：薏苡仁、泽泻、茯苓各20 g，党参、白术(炒)、荷叶、麦芽、山楂、白芍(炒)、当归(炒)各15 g，陈皮、半夏各10 g，柴胡(醋)6 g。每日1剂，早晚分次服用。2组治疗时间均为12周。

1.6观察指标

1.6.1临床症状积分 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中的症状积分标准对患者治疗前后胸胁胀痛、烦闷抑郁、倦怠无力、脘腹胀满、食欲不振、便溏症状进行量化积分，按照症状严重程度分别记0～3分，得分越高，代表症状越严重。

1.6.2糖代谢指标 采集患者治疗前后外周静脉血，使用全自动血液生化仪检测FPG、2hPG及空腹胰岛素(FINS)水平，并根据公式计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR =FPG×FINS/22.5)。

1.6.3血脂及肝功能代谢指标 采集患者治疗前后外周静脉血，使用全自动血液生化仪检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平。

1.6.4炎性因子及血清瘦素(Leptin)水平 采集患者治疗前后外周静脉血，使用酶联免疫法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)水平，使用放射免疫法检测Leptin水平。

1.6.5临床疗效 根据症状、实验室检测指标及临床症状积分制定疗效评定标准。显效：患者临床症状显著缓解，血糖、血脂及肝功能指标正常，彩色超声多普勒检查提示肝脏血管清晰，回声明显好转，临床症状积分降低70%以上；有效：患者临床症状有缓解，血糖、血脂及肝功能指标明显改善，彩色超声多普勒检查提示肝脏血管模糊，回声明显好转，临床症状积分降低30%～70%；无效：患者临床症状、血糖、血脂、肝功能指标及肝脏彩色超声多普勒检查未见改善，临床症状积分降低不足30%。总有效=显效+有效。

1.6.6安全性 记录2组与治疗相关的不良反应。

2 结 果

2.12组临床症状积分比较 治疗后，2组胸胁胀痛、烦闷抑郁、倦怠无力、脘腹胀满、食欲不振、便溏症状积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组各项临床症状积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病患者临床症状积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组糖代谢指标比较 2组治疗后FPG、2hPG、FINS、HOMA-IR均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病患者治疗前后糖代谢指标比较

2.32组脂代谢指标比较 2组治疗后TC、TG及LDL-C水平均明显低于治疗前(P<0.05)，HDL-C水平均明显高于治疗前(P<0.05)，且观察组上述指标改善程度均明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组糖耐量异常并非酒精性脂肪肝患者治疗前后脂代谢指标比较

2.42组肝功能指标比较 2组治疗后AST、ALT水平均明显低于治疗前(P<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组糖耐量异常并非酒精性脂肪肝患者治疗前后肝功能指标比较

2.52组炎性因子指标和Leptin水平比较 2组治疗后血清TNF-α、IL-6、IL-1β、Leptin水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组各指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病患者治疗前后炎性因子指标和Leptin水平比较

2.62组临床疗效比较 治疗12周后，观察组总有效率为90.2%，对照组总有效率为73.2%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病治疗12周后临床疗效比较 例(%)

2.72组安全性比较 2组在接受利拉鲁肽初次治疗时，各出现1例轻度胃肠道反应，减少注射剂量后，不良反应均消失，该2例患者在后续治疗过程中逐渐适应，未再发生胃肠道反应。2组均未发生与治疗相关的严重不良事件。

3 讨 论

糖耐量异常是糖尿病的早期表现，也是促进胰岛素抵抗产生的重要因素。血糖异常会引起心脑血管、肾脏、肝脏等组织器官损伤，其中以非酒精性脂肪性肝病最为常见。非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏疾病等均有显著相关性，而这些疾病均与血脂异常、慢性炎症反应及胰岛素抵抗有关[8]；机体内TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性因子水平异常增高，引发肝脏损伤和胰岛素抵抗加剧，可见，血糖异常与非酒精性脂肪性肝病相互影响，互为因果[9]。Leptin是一种由白色脂肪组织分泌的多肽类激素，具有调节人体能量代谢的作用，其与非酒精性脂肪性肝病的发生、发展及预后具有重要的相关性，并能促进炎症反应和胰岛素抵抗，加重高胰岛素血症，诱发肝脏脂代谢紊乱，导致脂肪大量堆积于肝组织细胞内[10]。

目前糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病的治疗主要是改善患者胰岛素抵抗，控制血糖和血脂水平，阻断疾病进展。盐酸二甲双胍片是治疗2型糖尿病的一线药物，该药物能提高胰岛素的敏感性，增加全身组织细胞对葡萄糖的利用率，并能抑制肝糖异生，减少肝糖输出量，改善机体胰岛素抵抗状态[11]。利拉鲁肽是一种利用现代基因重组技术形成的胰高血糖素样肽-1类似物，能够促进β细胞增殖和分化，促进胰岛素分泌，对抗胰高血糖素分泌，有效控制血糖水平，并能延长胃肠排空时间，降低食欲，减轻患者体质量，改善胰岛素抵抗[12]。本研究中对照组采用盐酸二甲双胍片、利拉鲁肽注射液治疗12周后，临床症状积分、糖脂代谢指标、肝功能指标、炎性指标及Leptin水平均明显改善，总有效率为73.2%，证实该治疗方案对糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病具有一定的治疗效果。

糖耐量异常可归属为中医“消瘅”范畴，非酒精性脂肪性肝病可归属中医“胁痛”“肝癖”等范畴，二病相合可归属“痰浊”“痞满”“胁痛”等范畴。中医认为糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病的发生主要是因患者嗜食肥甘厚腻之物，体内聚集大量的痰湿之邪，导致脾气不升，脾失健运，脂膏逐渐积攒于肝脏内，中焦气机受阻，津液不能正常运行，进而产生湿、痰、浊、瘀等多种病理产物，留滞于肝而致病。故本病病位在肝，涉及脾脏，疏肝则气机调畅，有助于血运畅通，健脾则能促进痰湿消除，因而疏肝健脾是治疗本病的重要原则。本研究使用的疏肝调脂汤中党参健脾益胃、补益气血；炒白芍养血调经、柔肝止痛；醋柴胡疏肝升阳、和解表里；茯苓健脾宁心、渗湿利水；炒白术益气健脾、燥湿利水；山楂健胃消积；薏苡仁健脾渗湿；麦芽行气健脾；姜半夏消痞散结、燥湿化痰；陈皮健脾理气、化痰燥湿；荷叶升发脾胃清阳之气；炒当归活血补血；泽泻渗湿泻热。纵观全方，以疏肝健脾为要，能够促使肝气疏通调达，脾气健运，从而痰湿得消，肝络疏通，病情得缓。现代药理学研究表明，党参有效成分具有调节血糖和血脂、延缓糖尿病病程进展、调节机体免疫力、抗炎、抗氧化及保肝的作用[13]；白芍可保肝、抗炎、增强胰岛素敏感性[14]；柴胡具有抗炎、解热、保肝及免疫调节的作用[15]；茯苓、白术具有抗炎、调血脂、降血糖、保肝的作用[16-17]；薏苡仁具有抗炎、提高机体免疫力及调节糖脂代谢的作用[18]；荷叶有降血脂、减重、拮抗肝损伤、抑制脂肪肝的作用[19]。

本研究结果显示，观察组治疗后临床症状评分、糖脂代谢指标、肝功能指标、炎性因子指标、Leptin水平均明显低于对照组，总有效率明显高于对照组，无明显不良反应。提示在西药治疗基础上联合疏肝调脂汤治疗糖耐量异常并非酒精性脂肪性肝病疗效更好，有助于进一步控制血糖、血脂，减轻炎症反应，抑制肝脏脂肪堆积，保护肝脏，且应用安全。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。