速愈乐TM愈伤敷料联合自体富血小板凝胶治疗老年糖尿病足溃疡患者的效果观察*

曾 俊，梅 希，何 煦，陈登榜，廖戮缪，代文雪

1.成都医学院(成都 610500)；2.成都医学院第一附属医院 内分泌代谢科(成都 610500)

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcers,DFUs)是老年糖尿病患者常见的慢性并发症之一。DFUs发生的主要原因是周围神经病变和周围血管病变导致的感觉神经障碍和血液循环障碍[1-2]。相关研究[3]表明，DFUs发病率与年龄密切相关，老年糖尿病患者发病率更高。老年DFUs患者由于全身一般情况差且伴发基础疾病较多(合并高血压、冠心病及脑血管病变等)，病情重且隐匿、发现不及时且就医时间晚、血小板功能异常和生长因子缺乏造成创面组织修复能力降低等多因素,导致截肢率和病死率较高[4]。

目前国内有较多的创面敷料均显示对溃疡创面愈合有促进作用，包括藻酸胺敷料、银离子辅料、生长因子辅料及泡沫辅料等[5]。速愈乐TM愈伤敷料[bismuth subgallate/borneol(SuileTM)，BSB]对创面具有抑菌、减少感染的作用，能促进创面成纤维细胞增殖，加速肉芽组织形成，缩短创面愈合时间。临床研究[6]发现，BSB治疗DFUs的疗效及安全性与水凝胶辅料疗效相当。目前有研究[7]显示，BSB在DFUs患者中具有一定疗效，且较安全。近年较热门的自体富血小板凝胶(autologous platelet-rich gel,APG)技术已应用在DFUs的辅助治疗上[8]，其原理是从患者的血浆中提取血小板加入含有凝血酶及氯化钙制备成的凝胶样物质，局部应用于创面能促进损伤组织的修复再生[9]。但老年DFUs患者由于全身状况不佳且合并其他疾病，难以获取满足治疗效果的自体血小板数量和质量。因此，本研究采取BSB联合APG技术观察老年DFUs患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年1月至2022年1月于成都医学院第一附属医院治疗的老年DFUs患者为研究对象。纳入标准：1)年龄>60岁，符合DFUs的诊断标准[10]；2)符合APG治疗条件，并积极配合治疗；3)患者均为自愿参加，由患者或家属签署知情同意书。排除标准：1)合并肿瘤、结核、严重心血管疾病者；2)治疗依从性差，无法按照要求完成试验者。本研究获得成都医学院临床医学院伦理委员会批准。共纳入30例患者,其中男15例，女15例；年龄(63.53±4.68)岁；糖尿病足(diabetic foot,DF)病程(23.43±4.73)年；根据DF Wagner分级，Wagner 2级9例，Wagner 3级15例，Wagner 4级6例。根据随机数字表法将患者按入组先后顺序分为试验组(BSB+APG)和对照组(BSB)，每组15例。试验组男11例(73.3%)，女4例(26.7%)；年龄(63.73±4.91)岁；DF病程(23.13±5.28)年，收缩压(160.72±8.74)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。对照组男10例(66.7%)，女5例(33.3%);年龄(63.33±4.43)岁;DF病程(23.73±4.07)年;收缩压(161.23±7.94)mm Hg。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案及过程 两组患者入院后积极抗感染，严格控制血糖[使用胰岛素泵(美国美敦力公司，Minimed712)]、血压和血脂等，处理糖尿病并发症及合并症，加强营养神经、改善循环、止痛，患肢严格制动，提高全身营养状况等；积极对创面进行标准清创(彻底清创，尽量清除坏死组织等)、引流、负压吸引及更换辅料等创面局部处理，保证创面清洁无污染[11]。在以上治疗基础上，对照组采用BSB(Suile Wound Dres sing，美国，Hedonist Biochemical Technologies Co.Ltd.)单药治疗：根据伤口位置大小裁剪敷料，将BSB取出覆盖在伤口周围及凹陷处，确保敷料和伤口有效贴合后，用无菌纱布覆盖包扎固定，每天更换敷料，根据患者分泌物情况，酌情调整换药时间[12]。试验组采用BSB联合APG治疗，APG制备方法参照文献[13-14]：1)富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)制备：根据创面大小及窦道情况对患者外周静脉血以血量∶创面大小为10∶1进行采集(1 cm创面取血量为10 mL)。应用二次离心法：将全血以转速1 323 r/min，离心半径8 cm，离心4 min，上部血浆及靠近界面约1 mm的白膜层及红细胞上层用巴氏管吸取并转移至另一离心管中，进行第2次离心，以转速2 646 r/min，离心半径8 cm，离心6 min后，即可得血小板沉积层，将上部大部分血浆用巴氏管吸取弃掉后，剩余根据所需血浆及血细胞成分，静置30 min后振摇离心管，即得PRP，共制备5次。2)APG制备：将创面处理后，采用现用现配方法，将10%葡萄糖酸钙(成都市时代药物制剂研究所有限公司)1 mL加入凝血酶冻干粉(500 u/安瓿，黑龙江迪龙制药有限公司)2 000 u制成凝血酶-钙剂，再将PRP与凝血酶-钙剂以10∶1混合，制备成APG，使用血小板凝胶推助器将制备好的APG均匀涂抹在创面或注射入窦道内。待血小板凝胶固定后，使用凡士林油纱覆盖于表面，无菌纱布覆盖并包扎固定，每3 d换药1次，待肉芽组织成型后，根据创面情况，加用BSB覆盖创面周围及凹陷处，每3～5 d更换1次敷料。

1.2.2 观察指标及疗效评价 观察两组患者不同时间(治疗2、4、6周及以上)创面愈合率、创面愈合时间、换药次数、抗生素使用时间、治疗总费用(治疗总费用=住院总费用+门诊治疗总费用)及不良反应发生情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组创面愈合情况比较

试验组治疗2周后创面愈合率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);治疗6周及以上，两组创面愈合率均为100.00%(表1)。

表1 两组创面愈合情况比较[n(%)，n=15]

2.2 两组Wagner分级愈合时间及治疗总费用比较

DF Wagner分级2～4级患者治疗6周及以上，试验组创面愈合时间及治疗总费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。两组患者随治疗时间的延长，足部溃疡面积逐渐缩小(图 1～2)。

表2 两组愈合时间及治疗总费用比较

图1 试验组治疗效果图片

图2 对照组治疗效果图片

2.3 两组临床指标比较

DF Wagner分级2～4级患者中，试验组换药次数及抗生素使用时间均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组临床指标比较

2.4 两组不良反应事件比较

两组患者均未出现感染加重和肝、肾功能损害，未观察到血栓、过敏等其他并发症出现。

3 讨论

由于糖尿病周围血管病变、周围神经病变及感染等多种综合因素导致慢性DFUs出现不同程度的修复缺陷，在老年糖尿病人群中尤为突出，并成为致残、致死最常见的独立危险因素，给社会及家庭带来沉重的负担。

APG技术目前已广泛应用于美容整形、口腔、心胸外科、皮肤科等领域的临床治疗[15]。其修复机制可能为：1)APG所含的各种生长因子比例与正常生理浓度相似，可最大程度发挥各生长因子的协同作用；2)PRP中含有大量纤维蛋白，为细胞修复提供良好基础，可使创面收缩；3)PRP经离心法提取，富含大量血小板、白细胞等抗炎细胞因子；4)最终制备的APG能均匀敷于伤口，促进溃疡的愈合生长[16]。而以中药龙脑为主要成分的 BSB 敷料，目前证实是安全、有效的创面愈合敷料，能促进足部溃疡的愈合[6]。其作用机制可能与其抑制创面细菌、减少创面感染；促进成纤维细胞增殖及肉芽组织形成，缩短创面愈合时间有关。但对于已形成窦道或较深的慢性DFUs而言，目前国内外暂无二者联合应用的临床研究报道。

本研究显示，两组患者治疗6周及以上愈合率均为100.00%;试验组换药次数、愈合时间、抗生素应用时间、治疗总费用等方面低于对照组(P<0.05);试验组溃疡创面愈合率在治疗2周后明显高于对照组(P<0.05)。BSB和APG二者联合应用可促进溃疡早期愈合，推测可能为联合应用发挥了抑菌、抗炎及促进足溃疡创面愈合的协同作用。其主要机制可能为：APG塑性形好，能贴合深部溃疡或窦道，当APG形成后血小板被快速激活并释放出各种抗炎因子及生长因子，其内富含的纤维蛋白及其营造的相对湿润环境有利于创面修复，可预防感染[17-18]。DFUs创面的愈合涉及多种因素参与，包括局部炎症控制，局部细胞增殖、分化及肉芽组织生成等阶段因素，是一系列动态变化的过程，尤其是老年DFUs患者并发症严重，且可能合并高血压、冠心病等多种疾病；易出现营养不良、血糖控制差、感染不易控制等多种因素，导致伤口不易愈合[19-21]。在APG使用的基础上联用BSB，能协同抑菌、防止创面感染、促进肉芽组织形成，加快DFUs愈合。

综上所述，老年DFUs患者在健康教育、降糖、抗感染及改善循环等综合治疗的基础上，应用APG联合BSB治疗可取得安全可靠的治疗效果；同时可为临床提供对老年慢性DFUs治疗的新思路，但仍需对二者的作用机制进行深入研究。由于本研究样本量小，存在一定的局限性，部分缺血性溃疡患者治疗效果欠佳，需要采取血管外科、烧伤科、骨科等多学科诊治模式。下一步需开展大样本、随机化、多学科诊治等高质量研究，为老年DFUs的诊治提供更多选择和依据。