儿童中耳炎合并颅内外并发症的临床分析

钟玲玲 孙序元 刘广平 龚广港 沈蓓

天津市儿童医院/天津大学儿童医院，耳鼻咽喉头颈外科（天津 300143）

中耳炎指中耳组织结构的感染性或炎症性疾病，是儿童的常见病，常继发于咽部感染，分化脓型及非化脓型两种类型[1,2]。经规范治疗大多数儿童中耳炎能够取得较为满意的治疗效果，但少数病例中耳组织炎症的扩散可引起严重的颅内外并发症。得益于抗生素的广泛使用，中耳炎的颅内外并发症发病率急剧下降。近年来，越来越多的学者关注到儿童中耳炎的颅内外并发症发病率有上升趋势[3]，并发症增加的确切原因尚不清楚，可能与儿童中耳炎早期未进行规范化治疗及抗生素未规范应用有关。本文对儿童中耳炎并发颅内外并发症的临床资料进行回顾性分析，总结并发症的种类、临床表现、细菌学特点、治疗方法及预后情况，以期提高对耳源性颅内外并发症的认识及重视。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2011年3月-2020年2月天津市儿童医院收治的中耳炎合并颅内外并发症患儿共31例，其中男14例，女17例，发病年龄1-6岁。31例患儿中通过全身系统检查，无血液系统及免疫缺陷相关疾患。入院后行颞骨高分辨CT、生化、耳分泌物培养及药敏实验等检查；声导抗、ABR和多频稳态的气-骨导反应阈值来评估听力情况；若怀疑有颅内病变者行颅脑MRI检查等。

患儿可伴有不同程度的全身症状，如精神萎靡、发热、乏力、食欲不振、恶心呕吐等。常见局部症状包括：耳痛，耳流脓，听力下降，眩晕，头痛，复视，面瘫等。依据中耳炎并发症的数量，仅一种并发症定义为单项并发症，两项以上并发症则为多项并发症。

1.2 治疗方式

1.2.1 保守治疗

入院后立即静脉输注抗生素抗感染治疗，如注射用头孢曲松钠50-80mg/（kg.d），再根据药敏实验及时调整有效抗生素种类。局部予以3%双氧水清洗加左氧氟沙星滴耳液滴耳（主要针对耳流脓患儿），鼻部短期应用0.5%麻黄碱滴鼻，1-2滴/次，3次/天（不超过7天）。在药物治疗的同时应密切观察病情变化，若症状经保守治疗无明显好转，积极行手术治疗。对于中耳炎合并周围性面瘫患儿，同时予以糖皮质激素抗炎治疗。

1.2.2 手术治疗

31例住院患者中共17例行手术治疗，手术治疗方式包括鼓膜切开置管术、耳后脓肿引流术、改良乳突根治术及硬膜外脓肿切开引流术。其中硬膜外脓肿切开引流术与我院神经外科协同处理，在行改良乳突根治术过程中发现乳突天盖、乙状窦板有骨质破坏，磨除破坏的骨质，清理位于颞叶硬脑膜外及乙状窦周围的脓肿，暴露下方搏动正常的脑膜。其中2例仅行耳后脓肿引流术，1例行改良乳突根治术+硬膜外脓肿切开引流术，2例行乳突开放术+耳后脓肿引流术，5例行改良乳突根治术，5例行鼓膜切开置管术+耳后脓肿引流术，2例行改良乳突根治术+耳后脓肿引流术+硬膜外脓肿切开引流术。

1.3 疗效判定及随访

31例患儿随访2月-2年，其中3例患儿失访。随访患儿观察有无发热、耳周红肿、流脓、面瘫、头晕等临床症状，复查颞骨CT及听力情况。

痊愈标准：抗生素停用2周后临床症状消失，颞骨CT示耳周、鼓室及乳突炎症吸收。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行分析，组间比较采用秩和检验或t检验，数据n小于5时采用fisher精确检验。a=0.05作为检验标准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

31例研究对象中颅内并发症5例，30例颅外并发症；单项并发症27例，2项以上并发症4例，4例多项并发症分别为周围性面瘫合并脑膜炎2例，耳后骨膜下脓肿合并硬膜外脓肿。耳后骨膜下脓肿为最常见的并发症（22例），其余颅外并发症分别为周围性面瘫（5例），岩尖炎（2例），颈部脓肿（1例）。5例颅外并发症分别为硬膜外脓肿3例，脑膜炎2例。

2.2 临床表现（表1）

表1 中耳炎颅内并发症组和颅外并发症组临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between the extracranical and intracranical complications of otitis media

听力下降及耳后痛最为常见，占颅外并发症症状分别76.7%及66.7%，占颅内并发症为100%及80%。颅外并发症中耳痛占50%，其他症状分别为耳流脓（30%）、发热（30%）、面瘫（10%）及颈部活动受限（3.3%）。颅内并发症中呕吐较为常见，约60%，与颅外并发症比具有显著性差异。颅内外并发症在住院治疗时间上有统计学差异。

2.3 治疗方法及病原学检查

31患儿均予以抗感染治疗，其中14例通过保守治疗（抗感染治疗及抗炎治疗）获得痊愈，其余17例患儿通过不同的外科手段进行干预。其中鼓膜切开置管术、耳后脓肿引流术、乳突开放术及改良乳突根治术在单项及多项并发症中并无统计学差异，而改良乳突根治及神经外科干预在单项及多项并发症中有统计学差异（表2）。

表2 中耳炎单项并发症组和多项并发症组治疗方式的比较Table 2 Comparison of management of children with multiple complications of otitis media compared to those with one complication

分泌物阳性检出率为58.06%（18/31），其中变形杆菌7例，金黄色葡萄球菌5例，肺炎链球菌2例，大肠埃希菌2例，表皮葡萄球菌及铜绿假单胞菌各1例。培养的阳性菌对β内酰胺类抗生素普遍敏感，其中1例肺炎链球菌对青霉素耐药，对喹诺酮类抗生素、厄他培南敏感。

2.4 疗效评估

本研究31例患儿均治愈出院，随访2月-2年。28例患儿无复发，恢复良好。

2.5 典型病例

患儿，女，20月，主因“间断发热6天，左耳流脓伴面瘫3天”入院。入院时查体见：左额纹消失，左眼闭目不全，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。双耳廓无畸形，左外耳道可见淡黄色脓性分泌物，左侧鼓膜紧张部穿孔，左耳后无明显红肿，耳后沟存在。右耳未见异常。颞骨CT示：左侧中耳鼓室渗出性病变，未见明显骨质破坏。ABR:气导阈值左耳55dB nHL,右耳15dB nHL;骨导阈值大致正常。颅脑CT未见异常。面神经检查示左侧面神经损害较对侧减低30%-70%。住院期间予以注射用美罗培南抗感染治疗，短期使用小剂量糖皮质激素消炎治疗。治疗后体温恢复正常，左耳无流脓，出院时面瘫症状明显改善（图片1面瘫由Ⅳ恢复至Ⅱ，HB分级）。随访两年，中耳炎及面瘫未复发，听力无下降。

图1 中耳炎合并周围性面瘫患儿治疗前后对比。A、B治疗前患儿口角歪斜、左侧眼睑闭合不全、鼻唇沟的变浅或消失及左侧眉毛不能上抬；C治疗后患儿面瘫症状基本恢复。Fig.1 Comparison the clinical symptoms of middle otitis media with peripheral facial paralysis children before and after treatment.A、B shows the clinical symptoms before the treatment:skew of the mouth,incomplete eyelid closure on the left side,narrowing or disappearance of the nasolabial sulci,and inability to elevate the affected eyebrow;C shows that symptoms of facial paralysis generally recovered.

3 讨论

中耳炎无论是化脓性还是非化脓性，其涉及的范围不仅仅局限于鼓室黏膜，还波及到乳突、鼓窦及咽鼓管。当出现原发病灶引流不畅，致病菌毒力较强，机体抵抗力较差时，炎症可通过破坏的乳突骨质、未闭合的骨缝或血行途径向周围扩散，引起颅内外并发症。国内学者胡春梅及王莹等[4,5]对中耳炎并发颅内外并发症患者进行分析，发现其发病更隐匿，手术探查是最可靠的诊治方法。黄何森等[6]对中耳炎合并耳后骨膜下脓肿的病例资料进行分析，认为可先行抗生素或鼓膜穿刺等保守方案治疗，对于保守治疗无效、或合并胆脂瘤或其他颅内外并发症者，应及时行乳突手术治疗。张敏等[7]总结了20例中耳炎合并颅内并发症的临床特征，发现胆脂瘤是导致颅内并发症的重要因素。以上四位学者研究对象均涉及成人及儿童，关于儿童中耳炎合并颅内外并发症的特点国内尚未报道。Ghadersohi S等[3]回顾性分析了2007年-2014年儿童急性中耳炎颅内外并发症的情况，其中患儿的平均年龄为4.8岁，这也证实了较低年龄患儿中耳炎容易出现并发症。本研究儿童颅内并发症组及颅外并发症组的年龄分别为2.92±0.4岁、3.13±1.53岁，两组间无统计学差异。

儿童易患中耳炎及其并发症除免疫系统不健全外，与自身特殊的解剖也是密切相关的。儿童咽鼓管较成人更接近水平位置，且内径较宽，管腔较短，这种解剖学差异使得儿童的上呼吸道感染容易通过咽鼓管途径传入中耳内。此外，儿童鼻咽部丰富的淋巴组织压迫咽鼓管咽口，也不利于中耳炎症的引流。鼓窦是鼓室后上方的含气腔隙，出生时即存在，2岁左右向乳突部逐步发展为乳突小房。相比较成人来说，儿童中耳的空腔较小，当炎症积聚狭小的空间内将对乳突骨质产生较大的压力，可能破坏骨质而导致颞骨内外并发症。另外，未闭合的岩鳞缝又是中耳内炎症向颅内转移的途径。综上所述，儿童颞骨解剖上的特点使得儿童易发生中耳炎，并可能导致较为严重的颅内外并发症。

病原体检测结果对于临床选择合适抗生素具有重要的指导作用。既往研究表明肺炎链球菌是儿童中耳炎及其并发症最常见的致病菌[8,9]。而我们研究中最常见的致病菌为变形杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌，这与Orji等[10]研究结果较为一致。本研究病例病原学阴性率达41.94%，实际上超半数患儿在入院前均有不规律使用抗生素，这可能会影响病原学的检测结果。一般来说，对于收治入院的中耳炎合并颅内外并发症患儿，先经验性给予抗生素抗感染治疗，后期再根据病原学及药敏实验结果选择最合适的抗生素治疗。本组病例培养的阳性菌对β内酰胺类抗生素普遍敏感，所以我们经验性选择头孢曲松钠为首选治疗药物，治疗疗程结合患儿临床症状、体征及炎症指标控制后的2-3天。

中耳炎可导致颞骨外不同部位的脓肿形成，如位于耳后方的骨膜下脓肿，位于颈部的Bezold脓肿及Mouret脓肿[11]，更有罕见报导位于颧弓根部的脓肿[12]。多项研究结果均表明骨膜下脓肿是儿童中耳炎最常见的并发症，本研究中骨膜下脓肿占颅外并发症的74.1%（20/27），总并发症的77.4%（20/31），与Leskinen K等[13]报导的72.2%较为接近。乳突腔内的炎症破坏鼓窦外侧壁乳突皮质骨时，脓性分泌物积聚到乳突骨膜的下方，则形成耳后骨膜下脓肿。一般来说，耳后骨膜下脓肿的形成实际上是乳突腔压力释放的过程，能够阻止炎症进一步波及颅内。而本例出现2例耳后骨膜下脓肿及硬脑膜外脓肿合并存在，这可能与致病菌毒力较强，患儿疾病进展迅速有关。耳源性颅内并发症需要我们提高警惕。若患儿突然出现发热、剧烈头痛、脑膜刺激征、意识障碍等神经系统症状时，应首先考虑到颅内并发症的出现。影像学检查对于颅内并发症的明确诊断具有重要的作用，如颅脑MR、磁共振静脉成像（MRV）等。

对于中耳炎并发症的治疗国内外尚缺乏相关指南指导，不同学者对于治疗方法的选择仍存在争议。例如，对于最常见并发症耳后骨膜下脓肿的处理，部分学者认为通过耳后脓肿的切开引流、鼓膜切开置管及有效抗生素应用这些相对保守的治疗方法能到达到治疗的目的。持相反意见的学者认为，积极通过单纯乳突开放术或改良乳突根治术能够彻底清除颞骨内病灶，防止中耳炎及相关并发症的复发。对于极易危及生命的耳源性颅内并发症，手术方式及手术时机的选择亦存在争议。部分学者认为应该在颅内症状得到有效控制的基础下再处理原发病灶[14]。也有研究表示颅内并发症一旦确诊，应及时处理原发病灶、开放引流从而缓解颅内症状[7]。

儿童中耳炎的颅内外并发症与感染密切相关，不论何种并发症都需要积极抗感染治疗。然而，研究发现中耳炎患儿中耳腔内出现细菌生物膜的概率很高，细菌生物膜是微生物菌落在中耳腔内形成的一种特殊微生物菌落群体结构[15]。因渗透限制生物膜还表现出极强的耐药性，所以对于抗感染治疗效果不明显患儿，最重要的处理就是通过外科手段，保障中耳腔的通畅引流。对于患儿病情许可的前提下，可以先行采取相对保守治疗措施，保守治疗的目的在于积极控制炎症感染，包括耳部、鼻部的局部用药及全身抗生素治疗。本研究中5例并发周围性面瘫患儿在无糖皮质激素使用禁忌的前提下，短期使用糖皮质激素均获得较为满意的结果，能够减轻面神经的水肿，促进神经损伤的修复，但糖皮质激素在儿童急性中耳炎并发周围性面瘫的使用仍存在争议。在保守治疗3-5天后患儿症状和体征不好转甚至加重者，或炎症指标无改善或并发症较为危重的情况下，抗感染的同时应该限期行手术治疗。

致谢：感谢“天津市医学重点学科（专科）建设项目资助”。