双模式助听临床调试流程探讨

王倩 陈艾婷 洪梦迪 李楠 何雅琪 李嘉洮 冀飞 *

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部（北京 100853）

2国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京 102206）

3浙江中医药大学听力与言语康复学（杭州 310053）

随着人工耳蜗(Cochlear Implant,CI)植入适应证的扩大，人工耳蜗候选人的一侧或双侧耳经常有残余听力[1-2]。这些患者通常适合在一侧耳植入CI，在对侧耳使用助听器（Hearing Aid，HA），此种佩戴方式被称为双模式听觉（Bimodal）。其优势在于使患者能够使用双耳听觉来增强噪声环境中的言语识别和声源定位能力[3]。目前，单独对人工耳蜗及助听器进行调试方法已经被广泛报道，临床对双模式验配的标准流程尚在摸索中。在已有文献中，学者已有提出了一些针对双模式使用者的助听器验配方案[4-5]；在临床工作中，如果患者对侧有残余听力，临床医生会建议人工耳蜗植入者尽量佩戴助听器，以获得双耳听觉的优势。

双模式验配的目的是优化患者日常生活中两个设备的组合性能（图1），为了实现这一目标，听力师通常需要在两个设备之间进行响度、频率等的平衡匹配[6-7]。在双模式听觉中，CI往往是辨别语言清晰度和获得言语信息的主要设备[3]。耳聋患者的对侧助听器听阈受限，这更需要优化新的处方公式以使双侧助听设备听力表现越来越对称。同时，为使助听器与人工耳蜗两个设备更好的互交作用，制造商也不断推出双侧设备无线通信、个性化调机等技术[8-10]。因此，听力师为患者进行双模式验配时需要考虑诸多因素，为使其获得双侧良好的听觉效果，临床仍需要不断探索和总结双模式验配的方法经验。

图1 人工耳蜗与助听器处理声音信号Fig.1 Sound processing in cochlear implants and hearing aids

本文基于临床实践探讨双模式听觉的调试流程，旨在为寻求最全面合理的双模助听装置的调试方法，以期提供给双耳双模式佩戴者最佳的听觉体验，提高双模式助听的优势，同时为听力工作者提供临床参考。

1 调试前准备

调试前做好场地、硬件软件设备、故障排查工具的准备，儿童调试需要准备行为测听测试用品，如PA(play audiometry)所需玩具，VRA(visual reinforcement audiomentry)灯箱等。同时注意以下几点：

1.1 患者信息收集

在初次进行调试前，需要登记患者的基本信息，同时详细了解患者的耳聋病史、耳聋病因、是否有耳鸣等，以及了解患者术前听力检查报告、影像学检查结果。对于助听器侧，如患者有需要（如术前未有HA佩戴经验），需完成耳印模的取样。如果人工耳蜗手术前有助听器，需要了解之前助听器佩戴的时长，是否坚持佩戴。对于CI侧需要观察切口的愈合情况，了解患者术中电诱发听神经复合动作电位(electrically evoked auditory nerve compound action potentials，ECAP)[11]监测结果,以及术后影像学资料以确定人工耳蜗电极植入位置。

在进行随访调试时，需了解患者佩戴人工耳蜗或助听器的使用日志，或直接询问是否坚持佩戴，如不能坚持佩戴需要询问原因。

1.2 助听设备故障排查

保障在双模式设备正常工作状态下进行调机，注意助听装置麦克风是否正常工作、人工耳蜗处理器导线是否连接正常、助听器耳模是否合适、有无啸叫。

1.3 调试前与患者沟通

1.3.1 建立合理期望

帮助患者及家属了解双模式设备与正常听力仍然有一定差异，同时助听设备需要适应，主要表现在：（1）人工耳蜗、助听器初次佩戴需要适应，可能会产生杂音、失真、不适等情况，一般需要1-2个月。（2）双模式佩戴初期两个助听设备出现听感不同步的情况，最终通过适应可以达到双耳平衡，一般需要1-2个月时间。同时由于患者的听力损失时长、程度、病因的不同也会导致佩戴双模式后的效果不同[12]。听力师需要针对患者不同情况帮助其建立合理的期望，以及告知听觉言语康复对其恢复听力的重要性。

1.3.2 了解双模式听觉问题

听力师在进行随访调试时，需要了解患者目前使用助听设备出现的问题。单独佩戴一侧设备时是否出现回音、声音发闷、声音过于尖锐、头痛不适、面抽等。双模式佩戴时是否声音过吵，必要时测试助听听阈、裸耳听力，看看是否补偿到位，甚至可以询问患者或家长目前言语辨别困难的具体细节（声母、韵母、声调等）。

2 语后聋患者双模式验配

语后聋患者常见术前非植入侧已有助听器，并对其形成一定依赖。建议在CI开机2-3个月后再进行助听器调试；如患者没有助听器，可在开机后2-3个月CI听力达到稳定后为其对侧验配助听器。在开机后，患者以适应CI为主，如果患者对侧为重度或极重度听力损失，或助听器补偿欠佳（开放语句言语识别率＜30%），可在CI开机后佩戴开始使用助听器。由于此时助听器侧对言语识别的贡献度不高，患者更多依赖CI侧的听力康复训练，同时可加快双模式适应的进程。语后聋患者的优势在于能够很好的理解听力师的调试意图，以及配合调试和反馈问题。同时，不似儿童还有学习语言的压力，语后聋患者的双模式康复仅仅是听觉康复，且其CI术前往往具有较多年的听觉经验，这都使其能更快更顺利的适应双模式设备。推荐调试流程见图2。

图2 语后聋患者双模式调试流程Fig.2 Bimodal fitting process for post-lingual deaf patients

2.1 语后聋双模式调试—人工耳蜗映射

对于语后聋患者的双模式调试，人工耳蜗往往处于主导地位。成人患者可以很好的配合T值、C值测试，甚至可以向听力师提出有回音、声音发闷、声音过于尖锐、声音远、声音沙哑等具体问题。人工耳蜗开机及调试的临床可参考文献有较多可参考[13-15]，听力师可以根据患者需求最大化给与患者精细的映射图。

2.2 语后聋双模式调试-助听器验配

患者人工耳蜗开机2-3个月后，可对其进行助听器验配或调试。成人一般采用NAL-NL2/NALRP公式，同时可采用真耳分析进行验证[16]。

2.3 语后聋双模式平衡调试

语后聋患者可以明确的表述双侧响度、频率是否有差异。听力师通过调试尽量使助听器和人工耳蜗在声音信号输入时达到响度一致，或因受到助听器侧残余听力限制，CI侧响度会略高一些。同时注意双模式同时激活的总和效应，询问患者是否感觉声音过吵。人工耳蜗可通过调整C值、脉宽改变刺激量大小；助听器可改变增益调整放大程度，以及移频改善中高频补偿不足。人工耳蜗和助听器具有不同的自动增益（automatic gain control，AGC）特性，包括不同的压缩阈、压缩比、启动／释放时间[17]，目前能进行自动匹配的AGC系统仅在Naida CI处理器和Phonak Link助听器联合使用时启动。如果考虑设备的性能，也可以手动进行匹配[18]。

目前针对双模式患者需求，不同厂家发展个性化调试。奥地利Med-el人工耳蜗在双模式资料界面（MAESTRO 9.0版本），可对SONNET 2及RONDO 3处理器进行麦克风设置。根据助听器的延迟时间设置CI延迟时间，以实现双模式更好的同步性；美国AdvancedBionics人工耳蜗在双模式（Naída Link助听器与Naída CI Q90和Q70处理器）采用立体声变焦StereoZoom功能，提供比Ultra-Zoom更窄的定向波束来提高听力，从而使双侧植入患者或者双模患者直接聚焦在他们前面的单个讲话人方向，同时减少来自侧面、背面以及靠近前面的干扰噪声[8]。澳大利亚科利耳公司和瑞声达听力集团成立智能听力联盟优化人工耳蜗和助听器设备配对流程[10]，提高两种设备的验配调机效率，平衡双侧听效。如果患者双模式设备制造商不属于合作关系，听力师依然需要根据患者的日常需求，分别设置CI和HA的麦克风工作状态，以满足患者在不用方位以及噪声下言语识别的需求。

3 儿童语前聋双模式验配

语前聋患儿进行双模式调试时，如人工耳蜗对侧在开机前已经有助听器，建议在人工耳蜗开机3个月后再进行助听器调试；如患者没有助听器，可在开机后尽快为患者对侧验配助听器。开机后患儿即可开始采用双模式的佩戴方式，如果助听器侧补偿效果较好（助听听阈4FA＜60dB HL），建议每天需抽出2个小时以上时间单独进行人工耳蜗的佩戴及听觉训练。1.3.1中提到，CI与HA单独佩戴之初需有一段适应期，双模式设备共同工作也需要时间让两个设备听感同步。由于患儿有学习语言的时间压力，以最快的时间适应双模式设备有利于让患儿尽早进入言语训练及双侧听觉训练阶段。推荐调试流程，见图2。

3.1 儿童双模式调试—人工耳蜗映射

一般患儿双模式调试时先进行CI侧调机，听力师可通过儿童行为测听方式（BOAVRAPA）获得患儿的T值。同时，客观测试方法也可为动态范围的设置提供参考，如电诱发听性脑干反应（electrically evoked auditory brainstem response,EABR）、ECAP、电诱发的镫骨肌反射(electrically evoked stapedius reflex,ESR)等。由于患儿不能明确表述最大舒适阈值，在激活言语处理器时要额外谨慎，C值应设置在保守范围（如不超过上次C值或eCAP拟合阈值）。之后再根据患儿对林氏六音或乐器做出的反应适当增加或调整刺激量，如果患儿对大声音表现不适、哭闹，应再次对最大舒适阈值进行调整。

3.2 儿童双模式调试—助听器验配

儿童语前聋患者往往在人工耳蜗调试完成后进行助听器验配，一般采用非线性放大公式DSL（i／o）。DSL采用典型的响度正常化策略，即助听器放大后患者接收的响度级应与正常听力者的响度级一致，目的是使助听器的输出控制在听障者的动态范围之间，使放大后的言语尽可能地被助听器使用者接受[19]。建议结合真耳-耦合腔差值（real ear to coupler difference,RECD)，设置助听器放大增益[20]。

3.3 儿童双模式平衡调试

患儿在人工耳蜗开机后，经过3个月的积累已基本适应佩戴双模式设备，此时可进行双模式双耳平衡的匹配调试。但由于患儿本身表述能力有限，更多需要家长与老师的反馈，以及临床效果评估辅助提供信息。常见询问家长问题如：1)您的孩子双侧设备同时使用时，是否时常将一侧脸转向您，听您说话？2)当您的孩子单独佩戴一侧助听设备时，是否出现佩戴一侧发音声音比较尖锐（假音），或者一侧发音比较低沉？3)您的孩子是否会经常摘下一侧助听设备？若儿童双模式设备同时佩戴出现惊恐、哭闹、摘下设备的表现，考虑是否声音过大，还需继续调整降低双模式设备响度。

此外，双模式效果评估为儿童双模式调试提供了重要的信息。听力师在获得患儿CI侧及助听听阈后，仍可继续进行调整使其尽量进入香蕉图内。对于残余听力较差的HA侧，调至患者主观感受舒适，不要求一定达到香蕉图内；同时可通过林氏六音或单音节言语识别测试检查CI侧及HA侧各自对言语分辨的能力，以及双模式下整体的言语识别情况。听力师记录下患儿辨听集中的问题，再进行个别频率有针对性的调试。患儿在学语期建议多听周围环境声，推荐使用日常安静环境的程序设置。待患儿进入正常幼儿园，可根据患儿生活需求，进行2.3中出现的个性化双模式设置。很多家长注重对孩子音乐欣赏能力的培养，听力师在程序设置上可注重为其设置专注听音乐的程序。双模式助听降噪技术除前文所介绍以外，也可采用无线遥控麦克风系统帮助患儿在课堂学习中提高言语分辨[21]。

图3 儿童语前聋双模式调试流程Fig.3 Bimodal fitting process for pre-lingual deaf children

4 双模式评估与随访

对患者双模式效果检验可以帮助听力师进一步改善调试设置，同时也帮助听觉言语康复师了解患者听力薄弱点，从而有目的强化训练。对于双模式效果评价问卷临床常用SSQ(Speech,Spatial and Qualities of Hearing Scale)量表[22]，同时采用噪声下言语识别、声源定位、音乐识别测试等为患者的双模式补偿效果进行评估。

一般在患者人工耳蜗开机后3、6、12月及12个月以上进行双模式随访调试。双模式佩戴1年以上后，听力师可根据双模式患者的需求为其进行调试。每次完成调试后，听力师给与患者下次预约时间建议，并向患者交代程序的设置，讲解在不同环境及条件下如何更换。同时，提示患者注意对双模式设备的保养、定期进行故障排查，并定期进行电话随访。

5 总结与展望

双模式匹配的一个主要目标是在人工耳蜗稳定后同时调试CI和HA，使其在一个程序中建立声学放大和电刺激输入的平衡，从而使患者获益于双耳听觉[23]。二者的协同作用主要体现在人工耳蜗提供了更好的低频信息，而人工耳蜗主要对高频信息补偿较好[24]。在人工耳蜗和助听器的精细调节、双耳听觉模式的等方面仍存在许多问题，目前双模式患者的助听器及人工耳蜗分别由不同的专业人才进行调试，临床需要培养更多可进行系统双模式平衡匹配的调试人员，同时也需要更规范的双模式临床调试流程。

为使得双模式患者获得更优的听觉效果，国内各界机构都在进行不断的探索和努力。双模式声源定位、音乐欣赏相关康复训练将帮助患者更好的发挥双模式听觉的优势[25]；同时，将有更多的人工耳蜗与助听器互交技术，可以让患者获得更清晰的言语识别分辨。对于双模式干预，临床医生也在不断研究影响因素，相信在不久的未来，双模式将带给患者更大听觉优势，并且患者将获得更标准化的临床服务。