艾灸对类风湿关节炎动物模型促炎性细胞因子影响的文献分析❋

钟玉梅， 陈 洋， 罗小超， 张淋麟， 陆文婷， 尚娅男， 周海燕△

(1.成都市中西医结合医院，成都市第一人民医院， 成都 610041；2.成都中医药大学针灸推拿学院， 成都 610075)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节肿胀、疼痛和僵硬为主要临床表现的慢性炎症性自身免疫性疾病。在RA的发病过程中，持续性的滑膜炎症是最具特征性的病理表现。滑膜细胞分泌高水平的促炎性细胞因子持续刺激滑膜细胞信号传导途径的不同部位，引起细胞内蛋白激酶的激活，导致滑膜细胞信号传导异常及滑膜细胞的增殖与凋亡失衡，加重炎症过程[1，2]。研究证实，RA滑膜细胞分泌功能的异常、类肿瘤样生长及组织破坏作用与炎性细胞因子表达及其代谢异常关系密切[3]。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)被认为是促使RA滑膜炎症反应的主要促炎性细胞因子。临床研究也证实，其在RA患者外周血及关节滑膜均呈现高表达状态[4，5]。因此，促炎性细胞因子既在RA病理过程中扮演着关键角色，也是治疗的重要靶点。

艾灸具有良好的抗炎、调节免疫作用，广泛应用于自身免疫性疾病的治疗[6-8]。前期研究报道，艾灸治疗能改善RA动物模型体内促炎性细胞因子水平，但缺乏系统性的整理报告[9，10]。经查阅相关文献及专家咨询，将TNF-α、IL-1β、IL-6作为本研究的关键结局指标，通过系统收集艾灸治疗RA动物模型的相关研究，从炎性细胞因子的角度开展系统评价，进一步明确艾灸对实验性RA动物模型体内促炎性细胞因子水平的影响，为相关基础研究及艾灸治疗RA的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、万方、PubMed，EMBASE及Web of Science数据库，搜集艾灸治疗RA模型的动物研究，检索时间从建库至2020年1月。采用主题词与自由词相结合的方式检索，中文检索词包括主题词“类风湿，关节炎”“艾灸”，自由词“类风湿性关节炎”“类风湿关节炎”“骨痹”“尪痹”“鹤膝风”“白虎历节”“艾灸疗法”“灸”。英文检索词包括主题词“Rheumatoid，Arthritis”“Moxibustion”，自由词“Rheumatoid arthritis”“Arthritis”“RA”“Moxibustion”。

1.2 纳入标准

研究对象为RA动物，实验设计为随机对照实验；治疗组干预措施为艾灸，对照组为空白对照，艾灸形式、实验周期、造模方式不限；结局指标为TNF-α、IL-1β、IL-6；语种限中文或英文。

1.3 排除标准

综述、个案报道、临床研究、重复发表的文献；全文无法获取或数据无法提取的研究；治疗组干预措施为艾灸联合其他治疗的研究，对照组为非空白对照的研究；结局指标不符合的文献。

1.4 文献筛选与资料提取

2名研究人员独立筛选文献、提取资料并交叉核对。首先通过阅读文献题目与摘要后，筛除不符合纳入标准的文献；对于可能符合纳入的研究，则进一步通过阅读全文后决定是否纳入。如过程中遇到分歧，则通过讨论或者与第三方协商解决。资料提取包括：①基本信息题目、第一作者、发表时间、文献来源、动物种属；②随机、盲法；③样本量；④造模方法；⑤动物雌雄；⑥艾灸方式；⑦穴位；⑧疗程；⑨标本；⑩结局指标。

1.5 偏倚风险评估

采用SYRCLE动物实验偏倚风险评估工具评价每一篇纳入的研究[11]。SYRCLE是在Cochrane风险偏倚评估工具基础上发展而来，专门适用于动物实验内在真实性评估的工具，包括6种偏倚类型的10个条目：①选择性偏倚(序列产生、基线特征、分配隐藏)；②实施偏倚(动物安置随机化、盲法)；③测量偏倚(随机性结果评估、盲法)；④失访偏倚(不完整数据报告)；⑤报告偏倚(选择性结果报告)；⑥其他偏倚；以 “是”(Y) “否”(N) “不确定”(U) 分别代表低偏倚风险、高偏倚风险和不确定偏倚风险[11，12]。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计分析，计量资料以均数差(MD)表示，结局指标的测量单位不同时，采用标准化均数差(SMD)为效应量指标，各效应量均以95%可信区间(95% CI)表示。各研究间的异质性采用I2检验，若P>0.1 且I2<50%提示纳入研究间的异质性较低，采用固定效应模型；若P<0.1 或I2>50%提示纳入研究间异质性较大，采用随机效应模型，并进一步做敏感性分析；若某指标纳入研究的文献数量大于或等于10篇，则进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献筛选

共检索出648篇文献，其中中文文献587篇，英文文献61篇。经过逐层筛选，共有15篇文献符合纳入标准(见图1)。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究基本特征

共纳入15篇文献[13-27]。研究主要采用Sprague Dawley(SD)大鼠构建RA模型，少数采用家兔、小鼠构建制备RA模型；造模方式以弗氏完全佐剂(FCA)诱导为主，少数采用II型胶原蛋白(CIA)诱导；治疗穴位选择使用频率最高的是足三里和肾腧穴，而麦粒灸是最常见的施灸方式(见表1)。

表1 纳入文献的基本特征比较

2.3 纳入研究偏倚风险评估

纳入研究报告了随机序列的产生方式，但在盲法使用上报告不充分，不能确定潜在的偏倚(见表2)。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 艾灸对RA动物模型体内TNF-α水平的影响 11篇[13-20,25-27]研究报道了艾灸对RA动物模型体内TNF-α水平的影响。3篇文献[25-27]研究对象为RA家兔，艾灸组与模型组比较差异有统计学意义(SMD=-3.98，95%CI [-7.54,-0.42]，P=0.03)。其中8项[13-20]研究为大鼠实验，随机效应模型Meta分析结果显示，艾灸能明显改善RA大鼠外周血TNF-α 水平(SMD=-3.46，95%CI[-4.89,-2.03]，P<0.001)；通过进一步的亚组分析发现，悬灸、太乙神针灸后TNF-α 的表达显著降低(SMD=-2.63，95%CI[-4.06,-1.20]，P<0.001；SMD=-3.52，95%CI[-5.03,-2.02]，P<0.001)，而麦粒灸后TNF-α(SMD=-5.20，95%CI[-10.66,0.25]，P=0.06)水平与模型组比较差异无统计学意义(见图2)。

图2 艾灸对RA动物模型体内TNF-α水平的影响

2.4.2 艾灸对RA动物模型体内IL-1β水平的影响 共纳入9项研究，6篇文献[13-16,21，22]研究对象为大鼠，2篇[26，27]为家兔，1篇[24]为小鼠。Meta分析结果显示，RA大鼠外周血及小鼠脾脏IL-1β的表达在艾灸治疗后明显降低(SMD外周血=-3.81，95%CI[-5.82,-1.81]，P=0.0002；MD脾脏=-15.44，95%CI[-25.73, -5.15]，P=0.003)，而IL-1β在家兔滑膜液中的水平与模型组比较差异无统计学意义(MD=-3.62，95%CI [-7.41,0.17]，P=0.06)。进一步对6篇研究对象为大鼠的实验进行亚组分析，结果显示与模型组比较，悬灸、麦粒灸均能降低外周血IL-1β的表达(均P<0.05)(见图3)。

2.4.3 艾灸对RA动物模型体内IL-6水平的影响 5篇研究[20，21,23-25]报道了艾灸对RA动物模型体内IL-6水平的影响，3篇为大鼠实验。Meta分析固定效应模型显示，艾灸治疗降低了RA大鼠外周血IL-6水平(SMD=-2.24，95%CI [-2.72,-175]，P<0.001)；同时，艾灸组IL-6的表达在家兔滑膜液及小鼠脾脏中均降低，差异有统计学意义(MD滑膜液=-42.69，95%CI [-76.47, -8.91]，P=0.01；MD脾脏=-37.5, 95%CI [-62.41, -12.59]，P=0.003)(见图4)。

图4 艾灸对RA动物模型体内IL-6水平的影响

2.5 发表偏倚

由于纳入研究每个结局指标的数量都小于10篇文献，因此未进行发表偏倚分析。

3 讨论

类风湿性关节炎是以滑膜炎症为主要病理特征的慢性炎症性自身免疫性疾病。研究表明，RA的发病机制可能与遗传因素、环境因素以及体内免疫细胞间的相互作用等相关[28]，其中滑膜细胞、巨噬细胞和T细胞产生的细胞因子在RA的发展过程中起着重要作用[29]。目前，RA的治疗仍以改善风湿病情的药物为主，但长期服用可能出现的胃肠道反应及肝肾功能损害使得多数患者被迫停药[30]。因此，积极寻找更加安全有效的治疗方式是研究者一直努力的方向。前期研究发现，艾灸具有良好的抗炎、调节免疫的作用，临床常用于慢性炎症、自身免疫性疾病的治疗[31，32]。RA的重要病理特征之一为慢性滑膜炎症，因此研究者围绕艾灸的抗炎效应开展了许多治疗RA的动物实验，但研究结果未经系统整理。本研究通过Meta分析方法系统评价艾灸对实验性RA模型体内促炎性细胞因子表达的影响，有助于评价艾灸的抗炎效应，并为艾灸治疗RA在临床的应用及进一步的基础研究提供循证医学依据。

Meta分析结果显示，艾灸治疗降低了大鼠外周血、家兔滑膜液以及小鼠脾脏中促炎性细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6的表达；而家兔滑膜液中IL-1β的水平与模型组比较差异无统计学意义。本研究结果表明，在RA疾病过程中，艾灸既可通过抑制外周血、免疫器官促炎性细胞因子水平发挥全身抗炎效应，也可通过抑制滑膜细胞分泌促炎性细胞因子发挥局部抗炎作用。与前期研究发现，艾灸既有全身免疫的影响，也在局部免疫中发挥作用的结果相一致[33]，提示艾灸可能成为RA治疗的一个潜在选择，但仍需高质量的基础及临床研究进一步证实。目前开展的艾灸治疗RA的实验研究涉及面较广，促炎性细胞因子仅是艾灸发挥抗炎作用的结局效应指标，其作用机制还有待进一步的深入探索。

本研究的局限性：①大部分纳入的研究未对具体随机方法进行描述，盲法、分配隐藏落实不到位，虽然艾灸对操作人员设盲比较困难，但是在结果分析中也应严格执行盲法；②纳入的研究均为国内文献且样本量较小，检验效能可能不足；③研究异质性比较大，在逐一排除进行敏感性分析后，异质性还是比较大，可能与艾灸、造模方法不同等因素相关。

综上本研究证据表明，艾灸治疗能降低RA动物模型体内促炎性细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6的表达，具有良好的抗炎效应，可为艾灸治疗RA的临床应用和实验研究提供一定的依据。但受纳入研究质量的限制，上述结论尚有待高质量的研究予以验证。今后的研究有必要在炎症因子的选择、造模方式、艾灸形式等方面进一步规范，为基础研究的成果向临床转化提供更为可靠的依据。