左卡尼汀注射液对维持性血液透析患者微炎症状态、营养不良及氧化应激的影响

张丽君,王 蓉，章 峰

(汉中市中心医院,陕西 汉中723000)

维持性血液透析(Maintennance hemodialysis，MHD)为肾功能不全失代偿期常见的肾脏替代疗法，始于20世纪60年代，其通过半渗透膜清除血液中的代谢废物、毒素，对肾功能不全失代偿期患者生存期的延长以及生活质量的改善均有重要的临床应用价值[1-2]。维持性血液透析技术虽得到了长足的发展，但维持性血液透析患者病死率仍然居高不下。据统计学资料[3]显示，在欧美发达国家维持性血液透析患者的病死率高达20%。微炎症状态、营养不良以及氧化应激为维持性血液透析患者常见的并发症[4]。微炎症状态并非由病原微生物所导致，临床表现为血液循环中炎性细胞及炎性因子轻度升高，维持隐匿性的炎性状态，其与维持性血液透析患者机体的氧化应激息息相关，可导致不良心血管事件。有资料[5]显示，营养不良在维持性血液透析患者中发生率约为23%～76%；且研究[6]证明，营养不良为维持性血液透析患者致死的独立高危因素。本研究旨在探讨左卡尼汀注射液对维持性血液透析患者机体微炎症状态、营养不良及氧化应激程度的影响，为肾功能不全失代偿期患者的透析治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以307例肾功能不全失代偿期维持性透析患者为研究对象，患者来源于2019年1月至2022年1月我院肾内科门诊及住院患者，根据随机数字表分为对照组153例，观察组154例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性,见表1。该项目经医院伦理会审核通过，所有研究对象均签署知情同意书，享有知情权。病例纳入标准：①研究对象年龄>18周岁；②符合维持性血液透析指征，接受维持性血液透析治疗>3个月。排除标准：研究对象注意排除恶性肿瘤、严重感染、心脏起搏器、动脉支架使用患者，近6个月内有激素及免疫制剂应用史患者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组研究对象均使用费森尤斯血液透析机(德国)4008S 容量控制型透析机以及双极反渗超纯净水碳酸氢盐透析液，成分钠离子138 mmol/L、钾离子2.0 mmol/L、钙离子1.5 mmol/L。透析膜面积为1.5 m2，血流量为0.20～0.28 L/min，透析液流量为0.5 L/min，频次2～3次/周，4 h/次。对照组接受常规治疗，予以铁、维生素B12、叶酸，防感染、控制血压、调节水电解质平衡，并给予饮食干预等治疗。观察组在常规治疗的基础上予以左卡尼汀注射液(国药准字H20113215)2 g，静脉推注，隔日1次。连续治疗3个月。

1.3 观察指标 两组患者分别在治疗前及治疗3个月后监测炎性指标、营养指标及氧化应激指标。比较两组研究对象各指标的变化情况。炎性指标包括C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)；营养指标包括白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)；氧化应激指标：谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后炎性因子水平比较 对照组、观察组治疗前血清炎性因子CRP、TNF-α及IL-6水平比较无统计学差异(均P>0.05)；治疗后两组血清炎性因子CRP、TNF-α及IL-6水平均有降低，观察组血清炎性因子CRP、TNF-α及IL-6水平下降更为显著，与对照组比较差均有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

2.2 两组患者治疗前后营养指标比较 对照组、观察组治疗前血清营养指标Alb、PA及Hb水平比较无统计学差异(均P>0.05)；治疗后两组血清营养指标Alb、PA及Hb水平均有升高，观察组血清营养指标Alb、PA及Hb水平升高更为显著，与对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

表3 两组患者治疗前后营养指标比较

2.3 两组患者治疗前后氧化应激指标比较 对照组、观察组治疗前血清氧化应激指标GSH-Px、MDA、SOD水平比较无统计学差异(均P>0.05)；治疗后两组血清氧化应激指标GSH-Px、SOD水平均有升高，MDA水平均有降低，观察组血清氧化应激指标GSH-Px、SOD水平升高、MDA水平降低更为显著，与对照组比较均有统计学差异(均P<0.01)。见表4。

表4 两组患者治疗前后氧化应激指标比较

3 讨 论

在维持性血液透析患者中普遍存在微炎症状态及营养不良[7-8]。有学者[9]认为,微炎症状态为诱发维持性血液透析患者营养不良的重要影响因素，且与维持性血液透析不良心血管事件及预后密切相关。微炎症状态与维持性血液透析患者机体抗氧化损伤能力的降低、内毒素的聚积、透析液生物属性及污染均有关系[10-11]。肾功能不全失代偿期患者毒素排泄障碍，多因素共同激活机体单核巨噬细胞系统，炎性因子CRP、IL-6及TNF-α分泌增多并介导级联炎性反应，造成炎性因子的蓄积为肾功能不全失代偿期患者微炎症状态的主因[6]。同时炎性因子、毒素的蓄积以及外源性抗氧化物摄入不足也破坏了机体氧化、抗氧化系统的平衡。炎性因子增加了肾功能不全失代偿期患者的基础代谢水平，加速蛋白质分解，能耗的增加，并抑制蛋白质合成。炎性因子对胃酸分泌及肠蠕动的抑制，并促进瘦素的合成均促使机体营养不良。有研究[12]发现,肾功能不全失代偿期患者营养不良与微炎症状态可相互并存，相互促进并可形成恶性循环。对维持性血液透析患者微炎症状态及营养不良的防控有重要的临床意义。

左卡尼汀为肉毒碱在体内的活性代谢产物，其生理功能为参与机体脂肪酸的氧化过程，维持体内三羧酸循环，可为肌肉及组织代谢提供磷酸腺苷(ATP)，并能清除毒性脂肪酸代谢产物、维护血管内皮功能。在血液透析过程中肉毒碱可发生丢失。研究[13]证明,维持性血液透析患者机体肉毒碱低于健康人群40%左右。在维持性血液透析患者中内源性左卡尼汀丢失加剧，外源性摄入也可因消化、吸收功能下降减少[14]。左卡尼汀的减少可造成细胞能量代谢功能障碍。有研究[15-16]显示,临床维持性血液透析患者出现的肌痉挛、肌溶解、心律失常等均与左卡尼汀的减少关系密切。在研究中观察组透析后增加了左卡尼汀注射液，治疗3个月后，观察组维持性血液透析患者机体的微炎症状态均有所改善，数据表现为炎性因子CRP、TNF-α及IL-6血清水平的大幅下降，且与对照组比较有统计学意义，营养指标Alb、PA及Hb血清水平均升高显著，氧化应激指标GSH-Px、SOD血清水平升高，MDA血清水平降低，炎性指标、营养指标及氧化应激指标均优于对照组治疗效果。在氧化应激指标中GSH-Px、SOD为保护性酶类，可对抗机体的氧化应激反应。MDA则增加机体自由基生成，加速脂质的氧化反应，对机体的氧化应激起正性促进作用。左卡尼汀可促进机体蛋白质合成代谢，促进机体的正氮平衡[17]。改善患者食欲，增加营养供给、增强免疫能力。同时左卡尼汀对细胞膜上糖皮质激素受体的活性有促进作用，可降低炎性因子TNF-α及IL-6的合成分泌，增加机体的抗氧化能力，并阻断CRP的合成，降低机体炎性反应[18-19]。另国内相关研究显示[20-21]：左卡尼汀对维持性血液透析患者肾性贫血治疗及心脏功能的保护均有良好的疗效。

综上所述，微炎症状态及营养不良直接关系着维持性血液透析的疗效，左卡尼汀在维持性血液透析治疗过程中能较好的改善患者微炎症状态、营养不良及机体的氧化应激状态，改善患者的生存质量，具有较高的推广价值。