阿加曲班联合奥拉西坦对急性脑梗死血清炎性因子水平的影响

何大伟,黎宇华,陈如冲,杨宝应*

(1广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，广州呼吸健康研究院，广东 广州510120；2广东三九脑科医院重症医学科，广东 广州510510)

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)又称缺血性脑卒中，是一种缺血性脑血管疾病，由于各种原因导致脑内血液有效循环障碍、区域组织缺氧缺血坏死，属于一种神经功能缺损的临床综合征[1]。据WHO统计，ACI 是全球第二大致残和致死原因，是脑血管疾病中最为常见的类型，约占全部脑血管疾病的70%～80%[2]。ACI 与多种炎症因子密切相关，如白细胞介素-1(Interleukin-1，IL-1)[3]、IL-6[4]、TNF-α[5]、CRP[6]、N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)[7]等，有研究表明，ACI发生后，局部/大面积脑组织缺血坏死，血管内皮细胞严重受损，大量炎性细胞因子分泌堆积，进而激活内皮细胞和白细胞，产生大量活性氧自由基，启动细胞程序性死亡及细胞凋亡，随着缺血缺氧时间延长，逐渐形成不可逆的脑组织损伤。

阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，可通过与凝血酶催化位点直接结合进而溶解凝血酶。奥拉西坦可通过血脑屏障，提升大脑代谢水平，促进脑部乙酰胆碱和磷脂酰乙醇胺合成，促进脑功能恢复[8]。本研究通过检测ACI患者血液IL-1、IL-6、TNF-α、CRP等炎性细胞因子的水平变化，探讨阿加曲班联合奥拉西坦对ACI患者炎性因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》中急性脑梗死标准；经影像学检查(头颅 CT 或头颅磁共振检查)确诊；年龄18～75 岁；首次发病；发病至收治入院时间间隔不超过4.5 h；没有出现显著的意识障碍，能遵从医嘱接受治疗。

排除标准：近 3 个月内发生过心肌梗死、头颅外伤或颅内出血等；近 2 周内接受过外科手术者；合并严重感染、癫痫、结核病、肝肾功能异常、颅内肿瘤等；凝血功能异常或正在接受抗凝治疗；过敏体质或对本研究药物过敏者。

将2018年6月至2020年6月在广东三九脑科医院重症医学科住院治疗的ACI患者作为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或其家属签署知情同意书。

1.2 研究流程

根据随机数字表法将患者分为联合治疗组和对照组。

1.2.1对照组 奥拉西坦(广东世信药业有限公司，规格 5 mL∶1 g)3 g(生理盐水 250 ml稀释)静脉滴注，1 次/天。

1.2.2联合治疗组 在对照组基础上，给予阿加曲班(三菱制药有限责任公司，规格 20 mL∶10 mg/支)。治疗前 2 天，每天用阿加曲班60 mg(500 ml生理盐水稀释)，24 h 持续静脉滴注；后 5 天，每天用阿加曲班10 mg(250 ml生理盐水稀释)，分早、晚 2 次持续静脉滴注，每次约 3 h。

1.3 观察指标

治疗前、治疗后2分别取患者5 ml 全血标本，使用ELISA 试剂盒(武汉云克隆科技股份有限公司)检测IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP、NT-proBNP等血清炎性细胞因子水平。

1.4 统计学方法

应用 SPSS 19.0 统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用两独立样本t检验或配对t检验；计数资料以率(%)表示，采用卡方检验进行比较。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较结果

共纳入140例ACI患者，每组各70例。其中联合治疗组4 例、对照组8 例患者因个人原因中途退出本研究。联合治疗组最终纳入研究患者66 例，对照组 62例。联合治疗组男52例(78.8%)，女性14例(21.2%)；平均年龄(51.17±4.91)岁；有吸烟史45例(68.2%)、饮酒史21例(31.8%)。对照组男48例(77.4%)，女14例(22.6%)；平均年龄(50.68±5.04)岁；有吸烟史39例(62.9%)、饮酒史22例(35.5%)。两组性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表 1。

表1 两组急性脑梗死患者基线资料的比较结果[n(%)]

2.2 治疗前后两组血清炎症因子变化

两组治疗前后血清炎症因子变化水平见表2。

表2 两治疗组治疗前后各炎症因比较结果

2.2.1血清 IL-1β 水平变化情况：对照组和联合治疗组治疗前血清 IL-1β 水平分别为(50.15±38.1)μg/L和(49.85±3.82)μg/L，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2 周后，联合治疗组血清 IL-1β 水平为(29.42±3.48)μg/L，较对照组的(30.73±3.77)μg/L降低(P<0.05)。但联合治疗组治疗前后血清 IL-1β 下降幅度为(20.42±4.56)μg/L，与对照组的(19.42±4.99)μg/L比较，差异无统计学意义(P=0.240)。

2.2 血清 IL-6 水平变化情况

对照组和联合治疗组治疗前血清IL-6水平分别为(20.07±1.76)ng/L和(20.03±1.74)ng/L，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2 周后，联合治疗组血清IL-6水平为(7.11±0.75)ng/L，较对照组的(8.19±1.36)ng/L降低(P<0.01)。其中联合治疗组血清 IL-6 下降幅度为(12.91±1.98)ng/L，大于对照组的(11.88±2.30)ng/L(P=0.007)。

2.3 血清 TNF-α 水平变化情况

对照组和联合治疗组治疗前血清TNF-α水平分别为(8.81±1.79)μg/L 和(8.95±1.9)6μg/L，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2 周后，联合治疗组血清TNF-α水平为(2.82±1.27)μg/L，较对照组的(4.64±1.90)μg/L降低(P<0.01)。其中联合治疗组血清TNF-α下降幅度为(6.13±2.36)μg/L，大于对照组的(4.17±1.57)μg/L大(P<0.01)。

2.4 血清 CRP 水平变化情况

对照组和联合治疗组治疗前血清CRP水平分别为(21.99±3.20)mg/L和(21.68±2.75)mg/L，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后，联合治疗组血清CRP水为(12.28±1.71)mg/L，较对照组的(12.97±2.10mg/L)降低(P<0.05)。但联合治疗组血清CRP下降幅度为(9.40±3.15)mg/L，与对照组的(9.02±3.56)mg/比较，，差异无统计学意义(P=0.530)。

2.5 血清 NT-proBNP 水平变化情况

对照组和联合治疗组治疗前血清 NT-proBNP 水平分别为(436.73±18.40)ng/和(431.60±11.47)ng/L，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2 周后，联合治疗组血清 NT-proBNP 水平为(290.88±32.95)ng/L，较对照组的(301.74±25.47 ng/L)降低(P=0.04)。但联合治疗组血清 NT-proBNP 下降幅度为(140.72±34.83)ng/L，与对照组的(134.99±23 ng/L)比较，差异无统计学意义(P=0.34)。

3 讨 论

IL-1、IL-6、TNF-α、CRP、NT-proBNP 等炎性细胞因子与ACI的发病及病情进展密切相关。本研究结果显示，无论是运用阿加曲班和奥拉西坦联合治疗，还是仅接受奥拉西坦治疗，被试者经过2周的治疗后，在神经功能恢复的同时，血液中 IL-1、IL-6、TNF-α、CRP、NT-proBNP 等炎性因子水平均较治疗前有所下降。这一结果与其他学者的研究结果一致[4-5]。本研究结果还显示，治疗2 周后，联合治疗组血清各炎性因子水平均低于对照组，这说明阿加曲班联合奥拉西坦治疗更能降低ACI患者炎性因子水平。

IL-1β 属于炎症反应前起始级联细胞因子，主要由单核-巨噬细胞和树突状细胞等产生[9]。Wang 等证实血清 miR-124、TNF-α 和 IL-1β 可作为早期辅助诊断 ACI 患者颈动脉斑块的指标，miR-124、TNF-α 和 IL-1β 三者联合应用具有最好的诊断效果。有研究证实，脑室内直接注入IL-1β会导致脑水肿，增加IL-1β含量可使脑水肿明显加重[10]。本研究结果显示，ACI患者在接受阿加曲班联合奥拉西坦治疗2周后，血清IL-1β水平较对照组明显降低，同时两组的血清IL-1β下降幅度差异均存在统计学意义，出现这一现象的可能机制为阿加曲班减少了患者微血管血栓的形成，一定程度地溶解已形成的血栓，并在脑血管系统中起到一定的抑制血管收缩作用，增大梗死区域血流量，在减少脑组织损伤的同时减少了脑组织的炎症反应[11]。此外，奥拉西坦也具有与阿加曲班相类似的效应，可以通过抑制纤维蛋白与血小板的聚集，增加 ACI 缺血区域的脑血流量，进而减轻脑组织的炎症反应。因此，阿加曲班与奥拉西坦联合治疗能一定程度地降低急性脑梗死患者血清 IL-1β 水平。

IL-6 具有多种生物学效应，既有抗炎作用又有致炎作用，主要由有JAK/STAT和RaS信号转导途径介导的生物学效应。正常生理情况下，血浆中IL-6表达水平很低。IL-6主要是通过调节中性粒细胞的功能来发挥致炎作用，研究显示IL-6可加重颅脑损伤的炎性病变，IL-6 升高诱使化学趋化因子的过度表达，在缺血脑组织病募集大量中性粒细胞，导致局部缺血脑组织出现炎症性水肿，致使脑组织有效灌注降低，导致加重脑缺血缺氧，颅内压明显升高[4]。相关研究表明脑出血早期IL-6出现升高，24 h时达到高峰，直到7 d高峰阈值，这和ACI临床结果相一致，相比于IL-1、TNF-α等炎症因子，IL-6在脑组织及脑脊液中表达明显增多，且脑脊液比其他炎症因子(如 TNF-α 和 IL-1)升高幅度更敏感[12]。Feng 等测定了102例健康对照者和102例重度颅脑外伤患者的血清 S100A12、S100B、CRP、IL-6，TNF-α 的浓度，结果显示，与对照组相比，重度颅脑外伤患者的血清S100A12、S100B、CRP、IL-6 和TNF-α浓度显著升高，血清 S100A12 浓度与入院格拉斯哥昏迷量表评分及血清S100B、CRP、IL-6和 TNF-α具有显著相关性。有学者指出，血液中 IL-6 引起的脑损伤的可能机制包括：(1)IL-6诱导SICM-1产生，SICM-1 诱导血管内皮细胞粘附分子表达，导致中性粒细胞的粘附和聚集，发生微血管炎症反应；(2)IL-6 水平升高促进基质金属蛋白酶(MMP)活化和表达增加，导致血脑屏障破坏，继发性加重脑组织损伤[13,14]。还有研究表明，IL-6在炎症级联瀑布反应过程中发挥关键核心作用，能直接损伤血管内皮细胞。而阿加曲班具有抑制内皮功能损伤，促进内皮功能恢复，减轻ACI的全身炎症反应状态的作用，能有效地降低患者血液中IL-6水平。同时，阿加曲班通过改善ACI脑循环状态，改善脑部钙离子/钠离子免疫紊乱状态，还可有效改善脑细胞储备能力水平，降低脑组织IL-6水平。本研究结果显示，联合治疗组血清 IL-6水平较对照组明显降低，同时两组血清IL-6下降幅度差异存在统计学意义。

ACI脑组织损伤时，梗死局部脑组织出现白细胞聚集和中性粒细胞浸润。当机体缺氧-缺血-再灌注，血流量明显增加，静脉注射TNF-α中和抗体后，TNF-α 被拮抗，脑组织白细胞浸润减少，缺血-再灌注损伤减轻。临床实验证实，高血压ACI患者血清TNF-α明显高于正常参考范围，TNFα 参与ACI病理生理过程[15]。Lin等[16]对比了30 例健康受试者和 35例ACI患者发病6 h时内血清TNF-α和IL-6水平，结果发现，ACI 组血清TNF-α和IL-6水平明显高于健康受试者，说明ACI 患者早期血清TNF-α和IL-6水平显著升高，并与疾病严重程度密切相关。本研究中 ACI 患者接受阿加曲班联合奥拉西坦治疗2周后，血清 TNF-α水平较对照组明显降低，同时两组血清TNFα下降幅度差异存在统计学意义。相关研究证实，TNF-α参与ACI病理生理变化过程的可能机制包括：(1)ACI 与血管内皮细胞相互作用，减少细胞间粘附分子，抑制血液凝固的纤维蛋白溶解系统；(2)TNF-α直接作用于血管内皮细胞，引起微血管收缩、痉挛，或直接参与动脉粥样硬化形成，增加ACI发病风险；(3)促进 NO 和神经毒性的氨基酸释放，加重缺血性脑细胞损伤；(4)诱发局部炎症反应[17,18]。动物实验结果提示，阿加曲班除具有抗凝作用外，还可减轻大鼠脑出血后的水肿及炎性损伤，具有抑制炎症作用。此外，由于ACI后凝血酶诱导白细胞或中性粒细胞的趋化，促使炎症黏附分子(P-selectin、E-selectin 和 ICAM-1)过度表达，直接参与炎症反应。阿加曲班具有抑制凝血酶的药理作用，可间接地抑制局部/全身炎症反应，有效保护损伤的血管内皮细胞[19]。

组织损伤、感染和血管病变会刺激肝脏合成 CRP并释放到血液中，CRP 水平明显升高后激活补体系统，产生内皮细胞粘附分子激活血小板，引起血小板异常聚集、粘附或直接诱导内皮细胞功能障碍和凋亡；CRP与脂蛋白结合还可激活补体，释放大量炎症介质和ROS，对动脉内膜造成严重损害，增加斑块不稳定性。此外，CRP 还可通过降低血液中的抗凝因子，促进血栓形成。研究显示，CRP水平与颈AS斑块稳定性呈负相关，与梗死体积呈正相关[20]，CRP水平可作为评估ACI风险及预后的非特异性高敏感性指标，间接反映ACI面积大小和炎症严重程度。Shen 等[21]对548例ACI患者和993例健康人群进行对照研究，发现CRP基因多态性与缺血性中风的风险降低和血浆hsCRP 升高密切相关。CRP可能通过以下途径参与ACI病理生理变化：(1)激活补体系统直接诱导炎症反应，加重脑组织损伤，促进微血栓形成；(2)参与AS形成和发展，内皮细胞损伤后易引起斑块破裂、脱落，导致脑血管病发生；(3)CRP水平升高，组织因子表达增加，影响凝血和纤维蛋白溶解机制及血小板聚集功能[22]。本研究结果显示，阿加曲班联合奥拉西坦治疗2周后，患者血清CRP 水平较治疗前明显降低，且低于对照组，两组CRP下降幅度差异存在统计学意义。我们认为，ACI的发生主要是通过花生四烯酸代谢途径产生大量自由基瀑布式反应，血管通透性增加，直接损伤脂质膜，诱发细胞程序性死亡连锁反应，神经细胞出现死亡，而阿加曲班具有间接抗炎作用，可降低血清 CRP 水平。

综上所述，较奥拉西坦治疗而言，阿加曲班联合奥拉西坦治疗更能显著降低ACI患者部分的血清炎性细胞因子水平。