穿孔坏疽性阑尾炎患者行开腹和腹腔镜下阑尾炎手术治疗的对比研究

袁从飞

涟水县人民医院普外科，江苏涟水 223400

急性阑尾炎为临床常见急腹症，发病率高且进展非常迅速，容易发生坏疽穿孔。而坏疽穿孔性阑尾炎病情严重，如果穿孔处于开放状态，则容易导致感染的扩散，进而可能导致弥漫性腹腔感染，严重威胁患者的健康以及预后，对此应该及时采用阑尾切除术治疗，以控制患者病情，改善患者预后[1-2]。对坏疽穿孔性阑尾炎者，在切除阑尾后，残端与周围盲肠壁通常伴随明显充血以及水肿，术后发生残端瘘的风险很高，故以往被认为属于腹腔镜手术的禁忌证[3-4]。但随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下阑尾切除术术式逐渐成熟，腹腔镜阑尾切除术在该病的治疗中已经有了一定的应用[5]。为进一步探讨更适合穿孔坏疽性阑尾炎的术式，本次研究选择涟水县人民医院2018年10月—2021年10月收治的穿孔坏疽性阑尾炎者102例，通过对照分析，探讨开腹与腹腔镜手术切除阑尾的效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的102例穿孔坏疽性阑尾炎者。根据术式差异分组，对照组50例，男30例，女20例；年龄10~78岁，平均（35.28±4.62）岁；体质量51~69 kg，平均（61.22±5.50）kg；病程12~68 h，平均（30.26±6.10）h。观察组52例，男30例，女22例；年龄11~77岁，平均（35.57±4.57）岁；体质量50~70 kg，平均（60.58±5.20）kg；病程12~70 h，平均（30.15±6.22）h。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究已申报伦理批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①满足穿孔坏疽性阑尾炎诊断标准者[6]；②拟行阑尾切除术治疗者；③认知功能正常者；④临床资料完整者；⑤对研究知情同意者。排除标准：①发病时间超过72 h者；②伴随严重脏器疾病者；③合并自身免疫系统疾病者；④凝血功能障碍者；⑤合并胃肠疾病者。

1.3 方法

对照组予开腹手术治疗，通过腰硬联合麻醉，常规消毒铺巾，平卧，在右下腹麦氏点行5~6 cm切口，进入腹腔后，采用吸引器吸除将脓液干净，并留取进行细菌培养，对回盲部周围粘连组织进行钝性、锐性分离，顺着结肠带朝盲肠末端探寻阑尾，充分暴露后结扎系膜血管，离断阑尾后根部采用3-0可吸收线进行间断缝合，2~3针即可，再以氯化钠注射液进行腹腔冲洗，再留置1~2根引流管，逐层缝合关闭切口。

观察组予腹腔镜手术治疗，通过气管插管全麻，平卧，在肚脐上缘行10 mm切口，穿刺建立二氧化碳气腹，并置入10 mmTrocar，置入腹腔镜进行腹腔探查，结合阑尾的位置在左下腹和右下腹均穿刺置入5 mmTrocar，分别置入操作器械，吸出腹腔脓液后，改为头高较低位，身体略微左倾15~30°，分离阑尾和附近的肠管以及大网膜粘连，采用抓钳提起阑尾盲端，帆状展开阑尾系膜，采用超声刀依次离断阑尾系膜及动脉，分离至阑尾根部。如果在阑尾根部0.5 cm位置未见明显水肿坏死，或清除嵌顿物后根部仍有至少0.3 cm无明显水肿坏死部分，可在此处予以丝线双重结扎，再切断，对残端进行电凝，不用荷包包埋。如穿孔位置存在严重坏疽、水肿，难以闭合残端，则需要采用腔镜切割缝合器切除闭合阑尾根部周围1 cm左右的盲肠壁，将切除组织放入标本袋中取出。采用广谱抗生素、生理盐水进行腹腔冲洗，留置引流管。退出腹腔镜及操作器械，排空气体后缝合切口。两组术后均予以抗感染治疗5~7 d。

1.4 观察指标

①两组手术指标比较，包括手术时间、出血量、排气时间、拔管时间、住院时间；②两组并发症发生率比较，常见切口感染、腹腔脓肿、阑尾残端瘘、肠梗阻；③两组炎症反应比较，检测患者术前、术后C反应蛋白（C-reactive Protein,CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）-α水平，采集患者空腹静脉血，分离血清后，以透射免疫比浊法检测患者CRP水平，以酶联免疫吸附法检测TNF-α水平。

1.5 统计方法

采用SPSS21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间、出血量、排气时间、拔管时间、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

表1 两组患者手术指标比较(±s)

组别对照组（n=50）观察组（n=52）t值P值手术时间（min）102.85±25.61 84.27±17.10 4.325<0.001出血量（mL）31.38±11.69 8.35±3.82 13.480<0.001排气时间（d）3.29±1.15 2.44±1.01 3.970<0.001拔管时间（d）3.35±1.08 2.52±0.94 4.145<0.001住院时间（d）10.35±3.69 6.85±2.01 5.980<0.001

2.2 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组炎症反应比较

术前两组CRP、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后两组CRP、TNF-α水平均降低，观察组水平较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较(±s)

表3 两组患者炎症因子水平比较(±s)

注：与术前比较，*P<0.05

组别对照组（n=50）观察组（n=52）t值P值CRP（mg/L）术前22.15±6.22 21.79±5.84 0.302 0.764术后（13.62±3.31）*（9.06±2.28）*8.130<0.001 TNF-α（ng/L）术前81.74±21.35 83.05±20.77 0.314 0.754术后（51.29±15.67）*（42.09±11.84）*3.354 0.001

3 讨论

急性穿孔坏疽阑尾炎患者病情严重，阑尾腔存在明显的梗阻，且伴随化脓性感染，进而影响阑尾血供，导致阑尾壁坏疽、穿孔[7]。该病患者穿孔位置多在阑尾根部或者是盲端，如果未得到及时治疗，使感染扩散，将会导致患者病情加重，进而威胁患者的生命健康[8-9]。对急性穿孔坏疽性阑尾炎患者，临床多予以开腹手术治疗，能够遏制患者病情进展，但开腹手术存在视野受影响的问题，且手术创伤很大，容易并发切口感染、肠梗阻等并发症[10-11]。腹腔镜手术治疗急性阑尾炎具有术野清晰、创伤小、患者术后康复迅速等优势，故对阑尾炎患者临床多推荐采用腹腔镜手术切除阑尾。但对穿孔坏疽性阑尾炎患者，临床是否采用腹腔镜手术治疗，仍然存在一定争议，主要争议点在于阑尾残端处理的安全性以及难度[12-13]。而伴随着腹腔镜手术的发展以及经验积累，腹腔镜手术治疗重型阑尾炎的价值越发得到了验证。采用腹腔镜辅助下阑尾切除术治疗该病的切口小，且有套管的保护，将切除的坏疽阑尾放入标本袋中取出，其中的脓液、冲洗液以及坏疽阑尾等均不会沾到切口，对预防切口感染以及腹腔内弥漫性感染均有一定价值。且在气腹下利用腹腔镜的放大作用，术野更为清晰，能够便于术中探查以及手术，可实现对阑尾的精准切除，且便于实现腹腔的彻底冲洗[14-15]。而在封闭环境内完成手术，可减少对腹腔内环境的影响，患者术后疼痛轻微，能够实现早期进食、活动，对促进患者的术后快速康复有显著意义。

本次研究中，观察组手术时间、出血量、排气时间、拔管时间、住院时间分别为（84.27±17.10）min、（8.35±3.82）mL、（2.44±1.01）d、（2.52±0.94）d、（6.85±2.01）d，均优于对照组（P<0.05），说明腹腔镜手术对患者的损伤更小，有利于患者的术后快速康复。邹来宾等[16]研究中，观察组根部坏疽穿孔性阑尾炎者在予以腹腔镜手术治疗后，手术时间、出血量、排气时间、拔管时间、住院时间分别为（83.17±31.54）min、（6.59±5.91）mL、（2.56±0.92）d、（2.67±0.64）d、（7.02±1.58）d，均优于对照组（P<0.05），也证实了腹腔镜手术治疗较传统开腹手术治疗的优势。而在并发症情况上，观察组并发症发生率为3.85%，较对照组18.00%低（P<0.05），则说明该方案可降低患者的术后并发症风险，手术安全性高。王刚[17]的研究中，观察组予以腹腔镜阑尾切除术治疗后，并发症发生率为3.70%，均较对照组23.33%低（P<0.05），与本次研究一致，说明腹腔镜阑尾切除术具有很高的安全性。而在炎症反应上，观察组术后组CRP水平为（9.06±2.28）mg/L、TNF-α水平为（42.09±11.84）ng/L，均低于对照组（P<0.05），提示腹腔镜手术可减轻患者术后的炎症反应。黄庆勇等[18]研究中，观察组予以腹腔镜辅助手术后，TNF-α、CRP水平分别为（48.2±15.3）ng/L、（9.5±2.5）mg/L，均较开腹手术对照组低（P<0.05），也证实了腹腔镜手术对减轻患者术后炎症反应的作用。但需要注意，坏疽穿孔性阑尾炎者的身体情况差，手术风险很高，故腹腔镜辅助手术时，应注意评估患者病情，对于发病>3 d，既往腹腔手术史者，应该慎用该术式，且术中应该规范操作，术后需要利用腹腔镜优势进行腹腔的彻底冲洗，并留置引流管，且还需要把握好中转开腹时机，如果术中腹腔镜下观察到阑尾与周围大网膜、肠管粘连紧密或出现肠管损伤等，腹腔镜处理困难，应该及时中转开腹，以保障患者安全。

综上所述，对穿孔坏疽阑尾炎患者采用腹腔镜手术治疗较开腹手术对患者的损伤更小，患者术后康复快，且可降低患者并发症发生风险以及术后炎症因子水平，值得推广。