介入治疗急性下肢深静脉血栓形成合并骼静脉压迫综合征的疗效及安全性分析

高翔，李含静，张明佳

沛县人民医院介入科，江苏沛县 221600

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）的发病率和病死率都很高，急性DVT容易导致肺栓塞，并最终造成患者死亡[1]。DVT也会提高血栓后综合征（post-thromboticsyndrome,PTS）的发生率，PTS严重影响患者的日常生活[2]。髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）是由髂静脉受到压迫从而使得下肢和盆腔静脉回流障碍导致的，它是DVT复发的危险因素之一[3]。大导管血栓抽吸术或导管接触性溶栓（catheter directed throm‐bolysis,CDT）联合血管成形术加支架置入术是一种快速清除血栓和解决残余狭窄的方法，比单纯抗凝治疗更有效[4-5]。药物机械性CDT（PCDT）治疗能够明显改善患者的生活质量，同时降低PTS发生率[6]。另外，接受PCDT治疗比单独接受抗凝治疗的患者中度和重度PTS的发生率显著更低[7]。血管成形术或支架置入可减少或预防血栓形成，进而提高深部静脉再通率[8]。本研究回顾性分析沛县人民医院2018年4月—2020年2月收治的急性DVT合并骼静脉压迫综合征60例患者的治疗情况，评估了大导管血栓抽吸术、CDT和血管成形术联合支架置入术介入治疗对DVT合并IVCS患者的治疗效果和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集来本院就诊的60例急性DVT形成合并骼静脉压迫综合征患者资料，其中男35例，女25例；年龄32～78岁，平均（60.17±16.83）岁。患者经过影像学检查均被确诊DVT并伴随髂静脉狭窄（狭窄率>50%）或闭塞。患者均处于急性期，临床症状表现为突发性下肢肿胀、疼痛及皮肤颜色改变（股白肿或青肿）。研究经过本医院伦理委员会批准并备案，相关的所有入组研究对象均签署入组知情同意书。

1.2 方法

患者在确诊当天均接受低分子量肝素（依诺肝素，国药准字H20153099）每12小时40 mg，或口服抗凝剂利伐沙班（国药准字H20193225）,15 mg/d治疗。①下腔静脉滤器置入术：将5F导管鞘置入健侧股静脉一侧，通过超滑导丝的引导将导管送至下腔静脉远端进行造影，明确双肾静脉开口位置及下腔静脉内血栓情况，其次将6F滤器输送鞘送入，在下腔静脉内置入滤器（先健科技，中国）。②大导管血栓抽吸术：将导丝送至梗塞相关血管（IRA），再将双腔导管沿导丝送至IRA内，在X线透视下放置于血管内血栓形成处，连接注射器进行抽吸，同时轻缓来回移动抽吸导管，在此过程中注意避免空气由导管进入冠脉。③支架置入术：髂静脉的狭窄程度利用血管造影来评估，通过不同直径（8~12 mm）球囊扩张髂静脉，当髂静脉狭窄>50%或者血管弹性回缩>1/3时，患者需要进行髂静脉支架置入术，支架直径大小和正常血管直径相同（约10~12 mm），支架完全覆盖住病变段， 且支架近端进入下腔静脉不超过5 mm。支架置入后，以120 000 IU/h或100 000 IU/h的速度通过鞘管连续给患者注射尿激酶（国药准字H32023290，规格：25万U），注射剂量30万U/d。同时，连续静脉滴注肝素钠注射液（国药准字H32022088，规格：2 mL，12 500 U），注射剂量为12 500 U/d。在溶栓过程中每天进行静脉造影以检查治疗的效果，期间测量抗凝血酶水平和血小板计数水平。患者持续服用利伐沙班（20 mg/d）至少6个月。术后3、6、12个月后对患者进行随访，以评估介入治疗对下肢静脉深静脉及髂静脉通畅情况。

1.3 观察指标

测量患者术前及术后肢体周径差的变化。依据Villalta量表的评分标准将PTS分为4级：Villalta评分0~4分代表正常，当Villalta评分≥5分时，可以诊断为PTS，若评分为5~9分代表轻度PTS，评分为10~14分代表中度PTS，评分≥15分代表重度PTS。分析患者介入治疗不良情况发生、血管内径、静脉血流速度、血小板计数水平及抗凝血酶水平在治疗前后的差异。

1.4 统计方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入手术治疗结果

患者手术的成功率为100.00%，平均溶栓时间为（28.1±5.4）h。住院期间未发现肺栓塞症状及髂静脉破裂患者，患者平均住院时间为（6.2±1.3）d。患者中未发现大出血或30 d内死亡的情况，另外有2例患者在穿刺部位出现轻微出血，所有患者术后1~4 d患肢疼痛、肿胀症状逐渐缓解。

2.2 治疗前后患者肢体周径差、血管内径及静脉血流速度比较

治疗后患者的肢体周径差比治疗前肢体周径差显著减小，差异有统计学意义（P<0.05）;静脉血流速度明显改善，显著高于治疗前的静脉血流速度，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前后患者的血管内径差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 治疗前后患者血管内径及静脉血流速度比较(±s)

表1 治疗前后患者血管内径及静脉血流速度比较(±s)

时间治疗前（n=60）治疗后（n=60）t值P值大腿周径差（cm）5.43±0.88 2.64±0.33 22.670<0.001小腿周径差（cm）3.76±0.39 1.63±0.25 87.137<0.001血管内径（mm）5.62±0.70 5.51±0.80 1.357 0.180静脉血流速度（cm/s）23.72±1.78 35.89±3.34-22.039<0.001

2.3 治疗前后患者抗凝血酶水平和血小板计数水平

介入治疗后患者的抗凝血酶水平和血小板计数水平均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 治疗前后患者抗凝血酶水平及血小板计数水平比较(±s)

表2 治疗前后患者抗凝血酶水平及血小板计数水平比较(±s)

时间治疗前（n=60）治疗后（n=60）t值P值抗凝血酶水平（%）129.46±5.75 61.65±5.64 129.653<0.001血小板计数水平（×109/L）259.39±9.09 196.63±11.88 28.854<0.001

2.4 随访结果

术后对所有患者进行12个月的随访及病情监测。术后3个月患者骼静脉通畅率为100.00%，6、12个月通畅率分别为98.33%、95.00%。3例患者（5%）因治疗血管反复血栓形成需要反复干预。根据Vil‐lalta评分，1例患者发展为轻度PTS，主要表现为活动后患肢水肿和沉重，患者中未见严重PTS。

3 讨论

DVT目前是第三大血管性疾病，血栓脱落可能导致肺栓塞等严重的并发症[9]。IVCS是DVT的危险因素，IVCS患者PTS和DVT的复发率较高[10]。研究表明，诊断为近端DVT的患者初始应进行抗凝治疗，以预防肺栓塞和复发DVT[11]。然而，单纯的抗凝治疗不能完全预防DVT患者PTS的晚期症状。因此，DVT合并IVCS患者的治疗也应进行调整。目前，各种研究证实了多种介入治疗方法对于DVT合并IVCS患者具有良好的治疗效果[12-14]。另外，药物机械性CDT（PCDT）与单纯CDT相比同样具有良好的去除血栓凝块功效，并且它可显著减少医院资源消耗、溶栓剂总剂量和输液时间，从而预防不良出血等事件的发生[15]。该研究在治疗过程中未观察患者出现大出血和30 d死亡情况。研究表明，大导管血栓抽吸术相比CDT能够减少DVT患者手术次数，同样具有良好的治疗效果。该研究报告了急性DVT和IVCS患者通过CDT或导管血栓抽吸术的治疗，患者获得了良好的治疗效果，术后患者病情得到明显的改善，患肢疼痛、肿胀症状在短时间内得到缓解，治疗后患者大腿周径差和小腿周径差分别为（2.64±0.33）cm及（1.63±0.25）cm，比治疗前均显著减小，这一结果和刘连宝[16]的研究结果相一致，介入治疗后深静脉血栓患者的大小腿周径差明显缩短，分别为（2.52±0.68）cm和（1.53±0.71）cm。另外，介入治疗提高了急性DVT和IVCS患者的静脉血流速度，而治疗后患者抗凝血酶水平及血小板计数水平均显著降低，这和刘连宝的结果相符合。

在血栓清除后，是否应在流出道狭窄区进行经皮腔内血管成形术（PTA）和支架置入仍是一个主要的争论。目前经皮静脉内支架置入已经发展成为治疗股腔静脉流出道慢性梗阻的方法，该手术无病死率、发病率低、支架内再狭窄率低以及长期通畅率高。最重要的是，患者的生活质量可能会大大提高[17]。大量证据表明，PCDT后支架置入对患者急性髂股深静脉血栓的治疗是安全、有效和持久的[18]。本研究在患者血管闭塞狭窄区清除血栓后行PTA及支架置入，结果发现髂静脉支架置入术3个月后的通畅率为100.00%，6个月后为98.33%，12个月后为95.00%，只有1例患者发展为轻度PTS，没有患者发展为重度PTS。陈锦州等[18]的研究表明，介入治疗对于急性DVT合并骼静脉压迫综合征患者的髂静脉在治疗后3、6及12个月的通畅率分别为100%、96.67%及93.33%，这与本研究的结果接近。

综上所述，大导管血栓抽吸术、CDT及血管成形术联合支架置入术介入治疗对于DVT合并IVCS患者有良好的治疗效果和安全性。