老年良性阵发性位置性眩晕社区前庭康复的探讨

刘艳丽，宋海涛，彭好，高波，李冬梅，王瑜，李勇，夏琳

1.北京市丰台区铁营医院耳鼻咽喉科，北京 100078；2.北京医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal posi‐tional vertigo,BPPV)在临床上很常见，属于周围性眩晕，占所有眩晕患者的17%~42%[1]。中老年人患病较高，60岁以上人群患病率是18~39岁人群中的7倍[2]，且比青年人复发率更高，病程更长[3]。作为老年人跌倒的常见原因，70岁左右的老人中有30%至少发作过1次[4-5]，此外跌倒已成为65岁以上老人死亡的第6大原因[6]。说明大量的老年BPPV患者需要被重视。治疗上手法复位为首选，虽疗效满意，但部分患者会受到残余慢性头晕及复发的影响，非常痛苦，尤以老年人为主。资料显示前庭康复训练可以作为其辅助治疗减轻前庭损伤后遗症[7]，一些前庭康复练习的活动可以采用安全有兴趣的活动方式用于前庭康复练习[8]。本研究选择2013年1月—2015年3月铁营医院和北京医院耳鼻喉科门诊就诊的老年BPPV患者124例，从长期康复训练的依从性和需求目的出发，通过电话随访老年BPPV患者采用自己有兴趣的运动方式进行康复练习5年后的状况来进行分析。通过这项研究，旨在找到老年BPPV患者康复的可重复模式，从而对临床工作起一定的指导作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择铁营医院和北京医院耳鼻喉科门诊就诊的老年BPPV患者124例（所选病例已经过伦理委员会批准），其中男40例，女84例；右侧72例，左侧52例；后半规管92例，水平半规管24例，复杂多管8例。均为二次以上复位治愈者，合并慢性病为高血压、糖尿病、脑血管病及冠心病。按5年来是否坚持进行前庭康复练习将研究对象分为两组。对照组（n=42）：男12例，女30例，平均年龄（71.9±8.9）岁，合并慢性病34例（80.9%）；研究组（n=82）：男28例，女54例，平均年 龄（70.7±5.8）岁，合 并 慢性病65例（79.3%）。组间一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合2017年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的BPPV诊断标准[7]：①相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续≤1 min）；②位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；③排除其他疾病，如前庭性偏头痛、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等，并排除身体运动障碍者（如偏瘫等）；④患者或家属知情同意，并签署知情同意书。

1.3 方法

对照组变位试验阴性后，未坚持进行前庭康复练习。研究组变位试验阴性后，坚持进行前庭康复练习。

将研究组按训练频次分成两组。第一组（A组，70例）以规律运动（1~3次/d）为主。第二组（B组，12例）以规律运动（2~3次/周）为主。第二组的患者不能坚持每天运动，但能保证频率约2~3次/周。

又将研究组按训练方式分成两组。第一组（C组，52例）为选择人数较多的中等匀速走步共6 000步或时长>1 h；第二组（D组，30例）为其他运动，包括体操（包括米字操、瑜伽、健身操、太极拳、八段锦）和跳舞；运动器材（室内室外），游泳，业余时间干农活体力活、跑步、打球、爬山。

1.4 观察指标

所有患者均于手法复位5年后行电话随访。从困扰患者最多的问题入手：手法复位后还有无慢性头晕？耳石症有无复发？有无跌倒？是否坚持前庭康复练习？采用哪种方式练习？是否伴焦虑状态？因老年人理解分析及判断力差，研究未采用眩晕障碍量表（Dizziness Handicap Inventory,DHI）评分。

1.5 统计方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复训练5年后两组患者随访症状结果比较

康复训练5年后，两组患者慢性头晕、耳石症复发以及焦虑抑郁状态对比，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 康复训练5年后随访两组患者症状结果比较[n(%)]

2.2 不同前庭康复训练频次对临床症状影响分析

不同前庭康复训练频次患者的慢性头晕、焦虑抑郁状态之间对比，差异无统计学意义（P>0.05），A组患者的发生耳石症复发、跌倒显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同前庭康复训练频次对临床症状影响分析[n(%)]

2.3 不同前庭康复训练方式对临床症状影响分析

D组患者的耳石症复发发生率显著低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者慢性头晕、跌倒、焦虑抑郁状态之间对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 不同前庭康复训练方式对临床症状影响分析[n(%)]

3 讨论

①关于头晕。老年眩晕患者本身对疾病及手法复位治疗产生眩晕有更深的恐惧，部分患者头晕、复发、不适症状可持续多达几个月甚至多年。大多数患者经复位治疗后典型症状消失，但一些残余症状仍困扰着部分患者如头晕等。有研究显示这种头晕发生率为61%，而且体力活动减少及器官退行性变也导致残余头晕等前庭症状反复[9]。在BPPV的治疗中，减轻患者眩晕和眼震症状采用前庭康复的长期有效率可达89.2%[10]。本研究中老年患者的残余头晕达66.7%，康复后对残余头晕的有效率达87.8%。虽非个体化定制训练方案，但有效率基本同文献相符。

②关于复发。BPPV复发加重了老年患者的恐惧和焦虑，文献报道复发与年龄因素，病程长短，合并疾病等关系密切。研究显示，BPPV的复发率为22.1%[11]，老年人比其他年龄组BPPV更容易复发[12]。大部分认为复发率的差异与随访的时间长短相关。王春燕等[12]报道为老年BPPV患者复发率在治愈后12个月以后达20.3%。可能与老年BPPV患者长期处于内耳缺血、结构和功能退行性改变、耳石代谢障碍碎片反复脱落造成的慢性头晕和复发之间有关。张晓东等[13]的研究结果也显示前庭康复训练有助于持续性减少BPPV的复发，其研究未康复组5年后复发率为29.8%，康复组有效率达76.8%。

③关于跌倒。在改善老年人下肢运动功能、肌肉力量、平衡功能、平衡心理及患者生活质量和日常活动能力方面，进行康复干预结合健康知识宣教的方法对老年人跌倒变化显著[14]。前庭康复治疗属于训练性治疗方法，通过替代和适应等方法确实可以改善患者平衡功能、降低跌倒风险、提高生活质量，可以把老年人从因害怕跌倒减少活动，生活质量不高的困境中解放出来。本研究对照组跌倒占11.90%，康复组跌倒占4.88%。关于焦虑。薛慧等[3]研究显示，有47.4%的BPPV患者存在焦虑。长期患病确实影响人的心理和情绪，改善残余症状也会使焦虑有所缓解，从而能提升患者的生活质量，需要引起重视。本研究中对照组焦虑占50.00%，研究组焦虑占3.66%。

④关于前庭康复。通过个体化的治疗训练方案可以改善BPPV患者的预后，降低复发率。但老年人定制训练的长期实用性不足。影响前庭康复持续性的原因考虑有主动性不够、训练热情不高、学习和行动能力下降等。目前缺乏老年患者长期如何坚持前庭康复训练的研究。一些前庭康复练习也可以用于前庭康复[8]。本研究以前庭康复练习用于前庭康复，结果研究组中各项指标明显优于对照组（P<0.05）。且有效率与定制个性化训练的结果对比，虽略有差异，但胜在依从性好，能长期坚持。在对于坚持前庭康复练习的病例中，选择哪种运动频次和方式更为有效是该次研究的重点。本研究两组运动频次中差异明显，两组运动方式中除跌倒外，在头晕、复发和焦虑上结果相近。可见需要每天坚持一定频次的规律运动效果更理想，而选用哪种方式意义不大。选择室内外健身器材、游泳、跑步、打球、爬山等方式的病例较少，考虑受到场地环境年龄等因素限制。所以对于不愿意改变运动方式的患者，需及时指导其增加锻炼的科学性。对于持续性而言，这些坚持长期锻炼达到前庭康复目的的老年人随访中都表达了喜欢自己选择的方式锻炼才能长期坚持下去。在研究组有慢性头晕的病例中，多数因为各种原因锻炼的程度和持续时间或频次稍差。随访中坚持长期锻炼的老人回答问题时可以感觉到多数声音洪亮，思路清晰，心情愉快，这也是降低焦虑的原因之一。所以前庭康复练习远期不必拘泥于方式，只要老年人身心愉悦，坚持锻炼有持久性，医生适当给予纠正指导督促其加强科学性，就可以收到较为满意效果。

综上所述，在社区进行前庭康复练习用于前庭康复练习可以作为老年BPPV患者康复的有效手段，对于提高老年人生活质量有明显帮助。远期的前庭康复练习，虽然是选择老年人喜欢能长期坚持的方式，但对训练强度和频次加以督促仍然非常重要，训练手段需要临床医师指导。对于老年人而言，长期应用药物治疗既不能有效缓解症状又有很多不良反应，影响治疗效果，相较之下，前庭康复练习远期疗效满意、无不良反应又节省了经济开支，值得基层推广。