穿支蒂V-Y推进皮瓣修复老年四肢难愈性溃疡
2022-08-17张天浩王之江
张天浩,林 涧,王之江
上海健康医学院附属崇明医院(新华医院崇明分院)骨科修复重建中心,上海 202150
随着我国进入老年化社会,老年慢性溃疡患者占比逐渐增大,目前针对老年慢性溃疡的手术修复方式繁多,如清创植皮术、皮瓣移植术、人工真皮移植术联合创面负压治疗、结合富血小板血浆辅助治疗等,疗效各有优劣[1-4]。经典的皮下蒂 V-Y 推进皮瓣虽然具有操作简单、易于推广、成活率及患者满意率高等优点,但其推进距离与皮下蒂延展性息息相关,无法满足较大缺损创面的修复要求[5-7]。近年来随着修复重建及整形外科的飞速发展,为解决推进皮瓣推进距离受限等缺点,有学者提出了多种改良方式,如:双向V-Y推进皮瓣、牛角样曲线推进皮瓣、穿支蒂V-Y推进皮瓣等[8-10]。其中穿支蒂V-Y推进皮瓣手术解剖结构清晰、解剖基础确切,可切取面积相对较大、血管蒂相对较长、供区影响小,满足老年难愈性溃疡的手术修复要求,且操作简单,适宜于显微外科技术相对薄弱的基层医院推广。本文研究分析了2018年1月—2021年9月上海健康医学院附属崇明医院(新华医院崇明分院)收治的10例患者临床资料以探讨穿支蒂V-Y推进皮瓣修复老年四肢难愈性溃疡的临床效果。
临床资料
1 一般资料
纳入标准:(1)各种原因导致的老年(年龄≥65岁)四肢慢性难愈性创面致肌腱、神经血管、骨骼等深部组织外露,无法直接缝合或植皮术修复效果欠佳;(2)满足穿支蒂V-Y推进皮瓣供区选择原则及临床应用原则;(3)能够耐受手术同时理解皮瓣手术修复创面方案。排除标准:(1)各种原因导致创面附近穿支血管供区血管受损;(2)身体状况差无法耐受手术。
本组患者10例,男性6例,女性4例;年龄68~83岁,平均74.0岁。溃疡部位位于手背3例,足背5例,小腿2例。其中血管性溃疡6例,创伤性溃疡3例,糖尿病足1例。溃疡面积3.5cm×2.0cm~6.0cm×4.0cm。10例患者均采用穿支蒂V-Y推进皮瓣修复(表1)。本研究经上海健康医学院附属崇明医院(新华医院崇明分院)医学伦理委员会批准(2018-01),患者均签署知情同意书。
表1 10例老年四肢难愈性创面患者临床资料
2 手术方法
术前参照文献[11]并采用多普勒超声血流探测仪对老年患者难愈性创面附近血管穿支进行探查并标记,预估蒂部可推进距离及供区皮瓣情况选择理论上最佳穿支进行穿支蒂V-Y推进皮瓣设计。老年患者皮肤弹性较差,皮瓣设计时要略大于创面。手术在全麻及止血带干预下进行,使用生理盐水、过氧化氢及碘伏反复多次冲洗创面后,常规消毒铺巾,依照皮瓣设计线在远端将一侧切开,沿深层或深筋膜浅层寻找术前标记穿支,确认穿支后切取近端皮瓣,因老年患者血管意外情况较多,注意一开始可保留其他发现的穿支,以备术中手术方案的灵活性及保证手术成功率,同时在可能的情况下避免损伤神经。在皮瓣游离过程中结合术前多普勒探测结果结扎原本保留的短、细且影响皮瓣移动的穿支血管,仅留取直径较大、较长的穿支血管,充分游离皮瓣后放松止血带观察皮瓣血运情况。见皮瓣血运良好后推进覆盖缝合。皮瓣设计时可有一定程度角度的旋转及一定程度上V-Y形态的改变,以适应受区创面形态。术后视情况留置引流皮片,供区直接缝合或自体取皮植皮覆盖。
3 评价指标
3.1供受区外观及疗效评价 根据皮瓣成活、感染控制、弹性色泽、外观形态、供区瘢痕、皮肤感觉患者认可等情况,参考张浩等[12]的评价标准,对患者创面术后修复效果进行综合评价,其中每项分为优、良、中、差4个等级,分别记3、2、1、0 分,累计总分14 ~ 21分表示“疗效满意”,7~13分表示“疗效一般”,0~6分表示“疗效不满意”(表2)。
表2 疗效满意度评分表
3.2皮瓣肿胀程度 所有移植皮瓣分为早期(3个月内)与后期(3~6个月)。术后2周之内患者在住院部进行评估,术后2周~6个月于笔者科室门诊随访或通过电话随访,观察记录或询问记录皮瓣肿胀情况。按照4级判断标准对所有皮瓣进行肿胀程度评级测定(表3)。
表3 皮瓣肿胀评级
结 果
10例皮瓣术后全部顺利成活,其中1例皮瓣远端发生皮缘坏死,给予外用凡士林纱布覆盖结合艾夫吉夫(外用冻干重组人酸性成纤维细胞生长因子)3~4d换药1次,1个月后愈合。术后均获 6~24 个月随访,平均8.8个月,皮瓣成活优良,形态满意,色泽、弹性、质地与周围正常皮肤一致,供区瘢痕较小。疗效评价:满意9例,一般 1例,无不满意。皮瓣肿胀评级,早期:Ⅰ度8例,Ⅱ度2例;后期:Ⅰ度9例,Ⅱ度1例。患者平均住院费用为39 762.02元,平均住院时间为 26.3d。典型病例见图1、2。
图1 患者女性,71岁,因左足背破溃渗液2个月余入院。查体:患者意识清晰,左足背可及一约4.0cm×3.0cm皮肤缺损,局部红肿渗液,伴色素沉着,创面内见局部腱性组织外露。入院后积极的术前检查和准备,行创面扩创坏死组织清除,待创面3次培养无菌后在创面足背近端设计并切取足底弓足背穿支蒂V-Y推进皮瓣修复足背缺损创面,供区直接缝合。皮瓣面积为 6.0cm×3.0cm,皮瓣远端发生皮缘坏死,给予外用凡士林纱布覆盖结合艾夫吉夫(外用冻干重组人酸性成纤维细胞生长因子),3~4d换药1次,1个月后愈合。经术后6个月随访,皮瓣成活,创面愈合,患者对疗效满意。a.左足背难愈性溃疡;b.清创后创面情况;c.皮瓣设计;d.皮瓣切取;e.皮瓣覆盖创面;f.术后2周皮瓣情况
讨 论
慢性难愈性创面在我国呈增长趋势,据相关流行病学研究报道我国每年约有1亿人有创面治疗需求,其中约30%为慢性难愈性创面患者[13]。慢性创面治疗费用巨大,据估计我国2018年慢性创面的人均管理成本约为8 010美元[14]。高发病率、高治疗费、治疗周期长是慢性难愈性创面在我国亟待解决的难题,且随着人口老龄化及疾病谱的改变,其流行病学特点也较前呈现出较大差异,如年龄分布从青壮年为主向中老年为主转变,病因由创伤性为主向代谢性、感染性为主转变等,各种因素均造成老年慢性皮肤溃疡的发病率逐步上升。
慢性难愈性溃疡常伴有疼痛、渗液、异味且久治不愈,长此以往会导致此类老年患者焦虑抑郁、病耻感、无力感等负面情绪,不仅影响其身心健康,也会导致生活质量降低,甚至诱发死亡。而这类患者又有其特殊性,符合“大医院的小病,小医院的大病”的疾病标签,难愈性溃疡往往需要通过手术治疗,而基层医院一般显微外科技术薄弱,没有能力收治;漫长的治疗周期则让具备显微外科实力但医疗资源紧张的大型医院有心无力。因此提高基层医院修复老年难愈性溃疡的能力是解决目前这一群体就医窘境的有效措施。
根据笔者经验,老年难愈性创面患者治疗应首选病因治疗,与此同时控制基础疾病、调整机体状态及改善全身情况后在各种条件允许的前提下,如患者全身条件、创面局部条件、患者经济条件、患者家属配合情况等,选择简单易行的手术方式来修复创面。对于此类患者,穿支蒂V-Y推进皮瓣相对于其他创面修复方式具有更好的适配性。
1 皮瓣设计
穿支蒂V-Y推进皮瓣的长宽比例应遵循随意皮瓣的设计原则,常规为1∶1,根据所属部位血供丰富情况,其长宽比例可放宽到3∶1[15]。术前采用多普勒超声血流探测仪对难愈性创面附近血管穿支进行探查并标记,结合蒂部预估可推进距离及供区皮瓣情况选择理论上最佳穿支进行V-Y推进皮瓣设计,老年患者皮肤弹性较差,皮瓣设计时要略大于创面。
2 术式的临床意义
穿支蒂V-Y推进皮瓣临床应用修复老年四肢难愈性溃疡的优势在于:(1)老年人机体整体情况较差,四肢血供同样如此。穿支蒂V-Y皮瓣切取不牺牲主干血管,对其肢体整体血供影响较小。(2)穿支蒂V-Y推进皮瓣满足了老年人创面的修复要求,即操作相对简便、安全,手术创伤相对较小,即使手术失败,仍给二次修复手术操作留有了余地。(3)皮瓣供区与受区皮肤质地相近,外形美观,符合显微外科原则,对于老年人而言,达到修复目的的同时又可兼顾美观。(4)老年人皮肤一般松弛,质地差,穿支蒂V-Y推进皮瓣供区一般可直接缝合,避免了植皮等手术操作可缩短手术操作时间及麻醉时间,进一步降低了老年人手术风险。(5)相对于传统推进皮瓣而言其可修复创面更大,本组病例中最大创面为6.0cm×4.0cm,皮瓣面积达到9.0cm×5.0cm,已可满足相当一部分老年四肢慢性溃疡的修复,具体最大可修复创面的大小仍需要进一步研究探索。(6)皮瓣可携带皮神经,术后可恢复皮瓣感觉。(7)供受区相邻,术后换药、护理等操作相对简便。(8)本组患者住院费用相比一些发表的数据而言相对较低[14],住院时间相对较短,具备一定的优势,但也可能和病例相对较少,包含病种比例和现在的流行病学有差异以及药物、耗材等价格差异等原因导致,其统计学意义有待商榷。当然除了以上优势外,该皮瓣也存在以下不足:(1)目前本组病例局限于老年四肢中、小面积慢性溃疡的修复,大面积溃疡的修复仍无临床经验,需要在今后的临床工作中进一步探索;(2)“成也穿支,败也穿支”,穿支血管的存在是皮瓣应用的前提,但推进距离仍受蒂部限制,局限了皮瓣的应用范围。
3 注意事项
根据目前临床所获得的经验,对于穿支蒂V-Y推进皮瓣修复老年四肢难愈性溃疡的临床应用需注意以下几点: (1) 皮瓣设计时应根据多普勒探查结果选择理论上最佳穿支进行皮瓣设计,对于基层医院来说必须熟练掌握多普勒超声的操作。皮瓣形态可根据创面形态有一定程度上改良,不局限于V-Y形。(2) 操作时应尽可能保留不影响皮瓣游离的所有发现的穿支,以供不时之需。(3)单纯为了延长推进距离过度解剖游离穿支蒂并不可取。(4)皮瓣推进时可有一定角度的旋转。(5) 实际切取皮瓣要稍大于创面。
穿支蒂推进皮瓣修复老年四肢难愈性溃疡方法简便、安全可靠、损伤较小、住院费用相对较低、住院时间相对较短,是修复中、小面积老年四肢难愈性溃疡的理想方法之一,适宜在基层医院中推广。
作者贡献声明:张天浩:研究设计、资料收集、论文撰写、统计学分析;林涧:研究设计、研究指导、论文修改、经费支持;王之江:资料收集、论文撰写、文献检索、病例随访、数据整理、统计学分析