母胎依恋与孕期抑郁的关系:社会支持和压力感知的多重中介作用

齐娜,王丽宁,李杨,崔玉霞,白凤新,姜春梅,张慧

(1.哈尔滨医科大学 护理学院,黑龙江 大庆 163319;2.大庆市高新区黎明街道社区卫生服务中心 妇保计生指导室,黑龙江 大庆 163711)

孕期抑郁是孕期最常见的心理问题,我国孕期抑郁发生率为11.0%～54.8%[1-2]。孕期抑郁不仅影响母亲自身情绪,也会影响胎儿生长发育、出生结局及儿童期心理行为发育[3]。研究[4]显示,母胎依恋对孕期抑郁有重要影响。母胎依恋(maternal-fetal attachment,MFA)是母亲与胎儿之间所产生的情感连结关系,包括母亲与胎儿的互动、母亲对胎儿心身特征的想象以及母亲与他人对于胎儿信息的分享[5]。心理应激理论指出,当个体面对外环境刺激时,如孕妇经历压力性事件或感知到的社会支持较少时,易产生抑郁情绪[6]。因此,社会支持和压力感知可能在母胎依恋和孕期抑郁间发挥中介作用。本研究旨在从多重中介效应的角度探讨社会支持和压力感知在母胎依恋与孕期抑郁间的作用机制,以分析母胎依恋对孕期抑郁的影响途径,为指导护理人员开展孕期母胎健康保健及孕期抑郁早期干预提供指导,为有效管理孕妇孕期行为,促进孕期心理健康提供实证支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,选取2021年9-12月大庆市某三级甲等医院及社区卫生服务中心产检的妊娠晚期孕妇为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)孕周≥28周的孕妇;(3)单胎;(4)小学以上文化程度,正常沟通和理解能力;(5)无严重性躯体和精神疾病(如心脏病、精神分裂症等);(6)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)孕前有抑郁史或使用抗抑郁药物治疗;(2)患妊娠期并发症(如妊娠期高血压等)。根据Kendall样本估算方法[9],样本量至少为变量数的5～10倍,考虑15%的失访率,本研究共53个条目,计算样本量至少为305例。本研究通过了哈尔滨医科大学伦理委员会审批(HMUDQ20220328002)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行编制,包括年龄、孕周、学历、婚姻状况、胎次、备孕情况、家庭月总收入、吸烟史、饮酒史、流产史、婚姻满意度、孕期是否工作。

1.2.1.2 母胎依恋关系量表(maternal antenatal attachment scale,MAAS) 由聂戈等[8]汉化修订,包含依恋质量和依恋强度2个维度共19个条目。采用5点计分法,总分19～95分,分数越高表明母胎依恋水平越好。本研究中Cronbach’s α系数为0.778。

1.2.1.3 爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postpartum depression scale,EPDS) 由郭秀静[9]汉化修订,共10个条目。采用Likert 4级评分法(0=从不,3=总是),总分0～30分,得分越高表明孕期抑郁可能性越高。本研究采用9.5分作为筛查孕期抑郁的临界值[10],统计检出率。本研究中Cronbach’s α系数为0.873。

1.2.1.4 社会支持评定量表(social support rate scale,SSRS) 由肖水源[11]编制。包含主观支持,客观支持和支持利用度3个维度共10个条目。总分12～66分,得分越高表明社会支持水平越高。本研究中Cronbach’s α系数为0.654。

1.2.1.5 压力感知量表(Chinese perceived stress scale,CPSS) 由杨廷忠等[12]汉化修订。包含失控感和紧张感2个维度共14个条目。采用Likert 5级评分法(0=绝对不会,4=总是会),总分0～56分,得分越高表明个体压力越大。本研究中Cronbach’s α系数为0.887。

1.2.2 资料收集方法 以匿名形式统一指导孕妇填写,由研究者本人现场发放问卷并回收,向被调查者说明研究目的、注意事项及问卷填写方法,承诺问卷的保密性,以取得其知情同意。共发放问卷306份,回收有效问卷306份，有效回收率100%。

2 结果

2.1 孕妇一般资料 共纳入306名孕妇,平均孕周为(32.95±4.18)周,平均年龄为(30.26±3.97)岁。孕妇一般资料详见表1。

表1 孕期抑郁的单因素分析(N=306)

续表1

2.2 母胎依恋、社会支持、压力感知和孕期抑郁得分情况及相关性分析 结果显示,孕期抑郁得分为6.00(3.00,9.00)分、母胎依恋(73.94±7.86)分、社会支持(37.63±5.82)分、压力感知(24.63±9.44)分。其中,孕期抑郁发生率为21.24%(65/306)。Pearson相关分析结果显示,母胎依恋、社会支持和压力感知与孕期抑郁相关(均P<0.01)，详见表2。

表2 各变量的相关性分析(n=306)

2.3 孕期抑郁的多元线性回归分析 以单因素分析中存在统计学差异的因素为自变量,以孕期抑郁总分为因变量,进行多元线性回归分析。结果显示,母胎依恋、社会支持和压力感知进入回归方程,详见表3。

表3 孕期抑郁影响因素的多元回归分析(n=306)

2.4 社会支持、压力感知的多重中介效应分析 建立以母胎依恋为自变量,孕期抑郁为因变量,社会支持、压力感知为中介变量的结构方程模型,模型拟合结果为χ2/df=2.143,比较拟合指数(comparative fit index, CFI)为0.994, 非规范拟合指数(tucker lewis index, TLI)为0.965,近似误差均方根(root mean squared error of approximate, RMSEA)为0.061,标准化残差均方根(Standardized Root Mean square Residual, SRMR)为0.024,模型拟合指数显示该模型可接受,见图1。母胎依恋可负向预测孕期抑郁(β=-0.18,P<0.001)和压力感知(β=-0.15,P<0.05)，母胎依恋也可正向预测社会支持(β=0.29,P<0.001)。使用Bootstrap法检验结果,抽样次数为1000次。母胎依恋到孕期抑郁的直接效应、间接效应的95%置信区间不包括0,说明社会支持和压力感知的多重中介效应模型成立。总效应为-0.317,直接效应为-0.182,间接效应为-0.135。路径1占总效应的17.03%,路径2占总效应的25.55%。详见表4。

表4 路径效应显著性检验的Bootstrap分析

图1 社会支持、压力感知在母胎依恋与孕期抑郁间的中介效应模型

3 讨论

3.1 孕期抑郁高发,护理人员应加强对孕期抑郁的识别与筛查 本研究中孕期抑郁发生率为21.24%,高于湖北的11.00%[2],但低于天津的27.70%[13]。可能是由于测评工具不同,且本次调查在新型冠状病毒肺炎爆发后,疫情作为突发性应激事件,可能对孕妇情绪产生影响[14]。妊娠晚期孕妇面临即将到来的分娩,担心孩子出生结局及养育问题,相较于妊娠早期和中期情绪波动较大。因此,提倡护理人员在孕检时进行抑郁筛查,做到对孕期抑郁的早预防、早识别、早干预,促进孕妇孕期心理的健康发展。

3.2 护理人员应重视孕妇母胎依恋知识教育,降低孕期抑郁风险 以往研究[4]发现,母胎依恋与孕期抑郁呈负相关。本研究不仅证实此研究结果,并进一步验证依恋理论的观点,即早期亲子关系是个体情感社会化的重要标志,母胎依恋质量影响个体情感、社会性行为和人际关系。本研究发现多重中介模型中,母胎依恋对孕期抑郁的直接效应最大,占总效应的57.41%。高水平母胎依恋的孕妇把胎儿看作有“个性”的真正的“人”,更乐于对胎儿进行想象与互动,母胎依恋作为婴儿的第一种纽带关系,对母亲心理健康及儿童心理社会发展都至关重要。同时,Marcé国际围产期心理卫生协会也证实孕期进行母婴干预对孕期抑郁是行之有效的[15]。因此,护理人员应在临床工作中对孕妇进行有关母胎依恋的健康宣教,以增加孕妇与胎儿的互动时间与质量,提高母胎依恋水平,从而促进孕期心理健康发展。

3.3 完善孕期社会支持系统、建立正确压力认知评价,提高压力应对能力 本研究证实了社会支持在母胎依恋与孕期抑郁间的中介作用。社会支持是孕妇主观感受到被支持、理解与帮助的情感体验,包括来自家庭和社会各方面的精神和物质上的帮助与支持,其中伴侣支持是社会支持的主要来源[13]。Akbarzade等[16]的研究显示,对孕妇伴侣进行依恋干预,可以提高孕妇母胎依恋水平。若伴侣在孕期给予孕妇更多爱与支持,会促使其对胎儿投入更多时间与情感,母胎依恋水平随之增加。因此,护理人员应鼓励孕妇伴侣及其他家属为其营造和谐有爱的家庭氛围,鼓励家庭成员共同参与孕妇情绪管理,以增加家属对孕妇的情感支持,从而提高母胎依恋水平,降低孕期抑郁水平。本研究还发现压力感知在母胎依恋与孕期抑郁间的中介作用,且母胎依恋→压力感知→孕期抑郁的中介效应最大,占总效应的25.55%。本研究中孕妇孕期压力感知水平较高,受妊娠压力影响孕妇无暇享受新生命带来的喜悦感,且随着压力源的持续存在,负性情绪逐渐放大,继而产生孕期抑郁[5]。随着社会经济发展和受当下生育观念影响,担心胎儿出生结局及对产后身体恢复、产后避孕和产后经济的担忧是重要的心理压力源[17]。由于妊娠带来的生理、心理压力难以避免,因此针对孕妇的心理干预和孕期教育对其心理健康至关重要[2]。护理人员在临床工作中,应及早进行心理健康宣教和孕期健康课程培训,重点关注高危人群,个性化制定干预策略,为孕妇营造健康轻松的孕检氛围,提供孕产期专业知识,帮助其建立正确压力认知评价,提高压力应对能力,从而降低压力感知,减缓或阻止孕期抑郁的发生发展。