双镜联合手术治疗上尿路结石的临床观察

丁 瑞，马林林，李博科，霍仲超，程海峰

(1.邯郸市中心医院泌尿外科，河北 邯郸，056001；2.邯郸市中心医院普通外科)

上尿路结石是泌尿外科较多见的良性疾病，发生率高，且患者以青壮年男性居多[1]。精准碎石、有效清石始终是泌尿系结石的首要治疗原则[2]。随着泌尿外科腔镜技术日臻成熟、输尿管软镜的推广应用，手术方式逐渐趋于微创，在不降低结石清除率的同时兼具微创优势，现已逐渐成为泌尿系结石临床治疗的第一选择[3]。微通道经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)、输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURSL)等术式被越来越多地用于治疗泌尿系结石，单用FURSL、mPCNL治疗上尿路结石效果各有千秋，且存在一定局限性[4-5]。因此，考虑FURSL联合mPCNL治疗泌尿系结石。然而，现有研究集中于单用FURSL、mPCNL治疗上尿路结石的对比研究[6-7]，缺乏FURSL结合mPCNL治疗上尿路结石的临床研究。本研究拟评价FURSL、mPCNL及两种术式联合治疗上尿路结石的有效性，以供临床医师参考。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月至2021年9月本院收治的126例上尿路结石患者，按随机数字表法分为FURSL组、mPCNL组、联合组，每组42例，3组间临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 3组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)确诊为上尿路结石，经腹部平片、B超等影像学检查证实；(2)具备FURSL、mPCNL手术指征；(3)心肺功能正常；(4)凝血功能正常；(5)意识清楚；(6)患者自愿参与，且已签署知情同意书。排除标准：(1)孕妇或哺乳期女性；(2)合并中重度肾积水；(3)泌尿系结核和(或)肿瘤；(4)患精神疾病；(5)双侧结石；(6)存在未控制的泌尿系感染；(7)因合并其他病变(如脊柱病变)无法摆放体位；(8)输尿管狭窄，解剖畸形；(9)住院期间同时行其他外科手术。

1.3 手术方法 患者均遵照医嘱完善术前检查，检查内容涵盖血常规、尿常规、凝血四项、泌尿系CT等。FURSL组：行FURSL，采用气管插管全麻或椎管内麻醉，患者取截石位，F8.0/9.8输尿管硬镜进镜，至膀胱位置后退出提前留置的双J管。放置COOK超滑导丝，再放置输尿管软镜镜鞘，精准放置输尿管软镜。明确结石位置后，放置200 μm钬激光光纤，连接钬激光碎石机，设定功率，以连续脉冲法进行碎石，碎块结石用套石网篮取出即可。退出输尿管软镜，留置双J管、导尿管，常规预防感染，视复查结果适时退出双J管、导尿管。mPCNL组：行mPCNL，采用气管插管全麻或椎管内麻醉，患者取截石位，垫高患侧肩部约30°、臀部约30°，至患侧腰部到下肢处在同一水平线，完全显露操作部位。找到患侧输尿管，于此处逆行插入F5输尿管导管，同时放置F16气囊尿管，并将F5输尿管导管固定在尿管上，外接输液泵。患者改俯卧位，垫高肾区腹部，B超监视定位，明确穿刺点，多选择11～12肋间与腋后线交界位置周围。B超引导，以18G穿刺针穿刺目标肾盏，如证实穿刺成功(标准：退出针芯能观察到尿液流出)，沿针鞘放置斑马导丝。切开皮肤，切深至皮下1.0 cm，再用筋膜扩张器逐级扩张，即依次使用F8、F10、F12、F14、F16规格的筋膜扩张器进行扩张处理，扩张处理后精准推入F16塑料薄鞘。F8.0/9.8输尿管硬镜进镜，明确结石位置，以生理盐水高压灌注，置入550 μm钬激光光纤，逐步粉碎结石，处理碎块结石。以上操作均完成后，留置5F双J管、16F肾造瘘管、16F双腔导尿管。联合组：行FURSL(操作步骤同FURSL组)结合mPCNL(操作步骤同mPCNL组)。

1.4 观察指标 (1)手术情况：记录3组术中出血量、手术时间、住院时间、术后3 d结石清除率。(2)血流动力学：术前、术后均检测中心静脉压(central venous pressure，CVP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。(3)肾功能指标：术前、术后均检测β2-微球蛋白(beta-2-microglobulin，β2-MG)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urine nitrogen，BUN)。(4)并发症发生情况：统计各组并发症(如发热、感染、出血、术后石街等)总发生率。

1.5 统计学处理 应用SPSS 23.0软件进行数据分析。计数资料以n(%)描述，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差描述，多组间比较采用方差分析，差异有统计学意义时进行两两SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况的比较 3组术中出血量、手术时间、住院时间、术后3 d结石清除率差异有统计学意义(P<0.05)。FURSL组术中出血量少于mPCNL组，手术时间长于mPCNL组，住院时间短于mPCNL组(P<0.05)；联合组术中出血量多于FURSL组，手术时间短于FURSL组，住院时间长于FURSL组，术后3 d结石清除率高于FURSL组(P<0.05)；联合组术中出血量少于mPCNL组，住院时间短于mPCNL组，术后3 d结石清除率高于mPCNL组(P<0.05)，联合组手术时间与mPCNL组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者手术相关指标的比较

2.2 血流动力学的比较 手术前后3组之间CVP、MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)；术后各组CVP、MAP、HR与同组术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者血流动力学的比较

2.3 肾功能指标的比较 手术前后3组β2-MG、Scr、BUN差异无统计学意义(P>0.05)；术后各组β2-MG、Scr、BUN均高于同组术前(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者肾功能指标的比较

2.4 并发症的比较 3组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组患者并发症情况的比较(n)

3 讨 论

上尿路是泌尿系结石好发部位之一[8]，上尿路结石如治疗不当或治疗不及时可能造成严重不良后果(如脓毒血症)。FURSL、mPCNL均是临床常用于治疗泌尿系结石的微创术式，其中mPCNL是继标准通道经皮肾镜取石术后发展而来的微创术式，结石清除率高且手术安全性高，广泛用于治疗上尿路结石[9]；FURSL适应证不断拓宽，如今已尝试用于治疗上尿路结石，在临床工作中与mPCNL的适应证范围出现交叉[10]。然而，仅采用一种术式治疗上尿路结石，很可能出现相关问题，如结石清除率低。因此，本研究主要通过比较单纯FURSL、mPCNL及FURSL联合mPCNL治疗上尿路结石的有效性、安全性，以期为上尿路结石临床治疗术式的选择提供参考。

本研究结果显示，FURSL结合mPCNL治疗上尿路结石，一定程度上可实现优势互补。分析原因可能是，mPCNL的穿刺通道相对较短，在碎石操作完成后充分利用高压灌注泵，通常情况下能有效将碎石直接冲出体外；此外，术中镜体活动范围增加，对结石情况一目了然，有助于提高结石清除率；与此同时行FURSL治疗，经由mPCNL的工作通道，将输尿管软镜送至目标位置，因输尿管软镜具备纤细、可弯曲、质地柔软的特性，因此，容易通过人体自然腔道，包括顺利进出输尿管的狭窄部位等，激光碎石将结石碎块化、粉末化，碎石成功率高。本研究结果显示，FURSL联合mPCNL治疗上尿路结石并不会引起血流动力学指标异常改变。这与杜红兵等[11]、焦常宝等[12]的研究结果相似，即FURSL、mPCNL治疗泌尿系结石对机体血流动力学的影响较小。

在肾小球滤过性良好的情况下，β2-MG主要被肾小管吸收，因此正常生理状态下其含量处于较低水平，一旦发生肾损伤，β2-MG水平会异常改变[13]。Scr是判断肾器质性损伤的有效观察指标，依据其水平变化能更真实地反映肾实质损伤情况[14]。BUN同样是判断肾损害的重要指标，其改变幅度与肾损害程度有关[15]。本研究结果显示，单纯采用FURSL、mPCNL治疗上尿路结石可引起机体肾损害，而FURSL联合mPCNL治疗上尿路结石并不会加剧肾损害程度。与刘津念等[16]的研究结果基本一致。

并发症是评价术式安全性的常用指标。本研究中，3组并发症总发生率差异无统计学意义。可见单纯采用FURSL、mPCNL及FURSL联合mPCNL治疗上尿路结石均具有一定的安全性。但在具体临床应用时还应综合考虑多方面因素，如患者肾脏情况、输尿管情况等，术前充分掌握结石位置、数量等，据此确定通道位置、碎石工具等，个体化考虑治疗方案。如患者合并先天性肾病时，采用mPCNL穿刺难度较高，往往推荐FURSL；合并输尿管疾病时，精准、快速找到输尿管开口的难度较高，建议优先选择mPCNL；对于多发性多部位肾结石，单纯采用FURSL、mPCNL通常难以收获预期效果，推荐各种术式联合治疗。

综上所述，FURSL结合mPCNL治疗上尿路结石具有良好的疗效、较高的安全性，术中出血量多于单用FURSL，住院时间长于单用FURSL，但术后3 d结石清除率高于单用FURSL、单用mPCNL，且不加剧肾功能损伤，不影响血流动力学，不增加并发症发生率。