食道超声引导经胸小切口封堵与经皮介入封堵膜周部室间隔缺损疗效研究

田 愉，吴世群，王石雄，高秉仁，柳德斌

兰州大学第二医院 心脏外科，甘肃 兰州 730030

室间隔缺损（ventriculap septal defect，VSD）是较常见的先天性心脏病［1］。目前，体外循环下开放手术是治疗VSD 的标准方法，封堵器封堵也逐渐应用于VSD 治疗［2］。封堵法避免开胸和体外循环的损伤，患者恢复更快。其中，食道超声引导经胸小切口封堵和经皮介入封堵是临床常用的封堵VSD 方式［3］。而关于这两种术式的临床对照研究目前少有报道。本研究旨在探讨食道超声引导经胸小切口封堵与经皮介入封堵膜周部VSD 的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2015 年1 月至2020 年12 月兰州大学第二医院收治的VSD 患者为研究对象。纳入标准：（1）经超声心动图或者心脏大血管造影检查确诊为VSD；（2）膜周部VSD，左室面口直径2～15 mm；（3）VSD 左室面上缘距离主动脉瓣/三尖瓣瓣根处≥1 mm；（4）左向右分流或以左向右分流为主，不合并其他心脏结构畸形；（5）术前不存在凝血功能障碍、严重感染性疾病等其他会影响手术效果及术后住院天数的疾病。排除标准：（1）严重肺动脉高压，分流以右向左为主；（2）感染性心内膜炎；（3）合并其他需要外科手术处理的心脏畸形。

1.2 研究方法 患者根据术中操作引导方式分为两组。超声组患者采用食道超声引导经胸作小切口，入路包括胸骨左缘第三、第四肋间-右心室穿刺和经胸骨下段正中-右心室穿刺入路，手术方法参照参考文献［4］。介入组患者经全麻或局麻后吸氧，穿刺右侧股动、静脉，送入导管先行左心室及升主动脉造影，以确定VSD 大小、形态及有无瓣膜反流。常规行心导管检查，并建立股动脉-左室-VSD-右室-股静脉导丝轨道，X 线透视引导经股静脉途径释放封堵器。封堵器大小以超过影像学测量VSD 直径1～2 mm为准。通过倾向评分匹配两组患者临床基本信息，匹配成功后比较两组封堵器大小、术后封堵器脱落率、手术成功率、住院时间、住院费用、术后心律失常和瓣膜反流发生情况。

1.3 统计学方法 采用R 3.6.0 软件进行统计学分析。计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床特征 两组共入选184 例患者，超声147 例，介入引导组37例。通过倾向评分匹配后，两组各有29例患者，两组的基本临床信息比较，差异无统计学意义（P>0.05）。匹配前，超声组患者年龄、体质量低于介入组，差异有统计学意义（P<0.05）。经倾向评分匹配后，两组的各项临床信息比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 匹配前、后两组患者基本临床信息/例（百分率/%）

2.2 两组疗效及预后 经倾向评分匹配后，超声组患者住院时间长于介入组，住院花费多于介入组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。排除12 例手术失败患者（7 例超声组，5 例介入组），共计172 例患者纳入随访数据分析。匹配前，超声组患者术后三尖瓣轻度反流率略高于介入组；住院期间、术后3 个月、术后半年的封堵器残余分流发生率低于介入组，差异有统计学意义（P<0.05）。经倾向评分匹配后，超声组纳入28 例，介入组纳入25 例。超声组患者出院后3 个月、6 个月残余分流发生率低于介入组，差异有统计学意义（P<0.05）。匹配前后，两组患者术后心律失常、主动脉反流发生率、使用偏心封堵器比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表2 匹配前、后两组患者手术及住院相关指标/例（百分率/%）

表3 匹配前、后两组患者随访信息/例（百分率/%）

2.3 手术失败案例分析 超声组1 例患者由于封堵器植入后出现完全房室传导阻滞，立即转为体外循环下开胸修补手术，术后无明显心律失常。介入组有4 例手术失败患者，1 例为植入封堵器后三尖瓣大量反流，随后取出；2 例为植入封堵器后出现完全房室传导阻滞，当场取出；另1 例为封堵器植入后出现移位，立即取出。2 例出现完全房室传导阻滞患者均及时植入临时起搏器，患者出院前恢复均正常心率，随后取出临时起搏器。

3 讨论

VSD 是一种常见的先天性心脏病，晚期VSD 患者可出现艾森门格尔综合症进而失去手术机会。体外循环下开胸修补是目前较成熟的手术方式，但创伤大、疤痕不美观。微创封堵VSD 创伤小、恢复快、切口美观，有良好的疗效和安全性［5-7］。其中，食道超声引导经胸小切口和经皮介入是封堵VSD 两种常用的微创手术方式。

经皮介入封堵需要良好的血管条件，故对患者年龄、体质量有一定要求。有研究表明，经皮介入封堵VSD 的要求为年龄>3 岁且体质量>10 kg［8］；也有研究提出，最低体质量可为9 kg［9］。本研究中经皮介入组纳入患者年龄为2～65 岁，体质量为12～75 kg；而食道超声引导经胸小切口组患者最小年龄仅为4 d，体质量为3.275 kg。相比于经皮介入封堵方式，食道超声引导经胸小切口封堵可以很好地适用于低龄或者低体重患儿，既可以避免损伤血管，也减少射线暴露对小儿的影响。然而，经皮介入封堵的患者住院时间和花费更少。由于经皮介入手术切口更小，部分成人可以采用局部麻醉的方式，故经皮介入方式可以减少患者的住院时间和费用。

瓣膜反流和房室传导阻滞是封堵器植入术后常见的并发症。严重的瓣膜反流、完全房室传导阻滞往往需要及时取出植入的封堵器［3］。本研究2 例出现完全房室传导阻滞患者均及时植入临时起搏器，患者出院前恢复均正常心率，随后取出临时起搏器。同时，笔者也根据指南合理选择偏心封堵器［10］，尽可能避免出现主动脉瓣或三尖瓣反流［11］。在匹配后纳入随访的患者中，仅1 例出现中度三尖瓣反流，无中度及以上的主动脉瓣反流。术前三尖瓣反流是VSD 常见的合并症，两组术后出现三尖瓣反流患者比例均低于术前。这些术后仍有轻度三尖瓣反流患者的远期预后仍需进一步随访。

本研究发现，食道超声引导经胸小切口术式比经皮介入具有更低的术后封堵器残余分流，所有患者均为少量及以下分流。有学者对封堵治疗VSD 患者进行长达5 年的随访研究提出，封堵器的少量残余分流可逐渐消失［12］。本研究随访发现，食道超声引导经胸小切口封堵的患者封堵器残余分流均消失，而经皮介入组仍有4 例患者的封堵器残余分流在半年内尚未消失。

综上所述，食道超声引导经胸小切口和经皮介入都是微创封堵VSD 的安全、有效途径。食道超声引导经胸小切口适用于包括膜周部在内的各种类型VSD，且不需要严格的外周血管条件，可以适用于年龄小、体质量低的患儿。经皮介入封堵VSD 的患者住院时间短，花费较少，但术后封堵器残余分流发生率更高。今后仍需更开展更多的随机对照研究以验证两种封堵方式的疗效和预后。