复方利多卡因乳膏超前镇痛在伽玛刀治疗固定立体定位头架中的应用

吴逊欣，李冬娜，曾冬玉

（1.暨南大学附属第一医院伽玛刀中心，广东广州，510630；2.暨南大学附属第一医院神经外科，广东广州，510630；3.暨南大学附属第一医院感染科，广东广州，510630）

伽玛刀全称立体定向放射外科，在治疗颅脑肿瘤里具有创伤性小、痛苦少、副作用少、治疗准确性高和有效性等特点，已经在神经外科及其他学科的临床应用范围中占有一定优势［1］。而头部伽玛刀在治疗过程中，固定立体定位头架是患者感觉最痛苦的环节，也是非常重要的环节之一［2］。从四处钉口位置行表面局部麻醉，到安装固定立体定位头架，为了精准、妥善固定头架，医生需拧固定螺丝要求必须达到一定的力度，所以在此过程中，患者感到极其不适。如何减轻患者在固定头架过程中的疼痛，提高患者治疗期间的舒适度，已成为医院伽玛刀中心关注的重点问题。头部伽玛刀治疗头部病灶的精确度在固定头架这一步骤中最为关键，所以钉口位置提前镇痛能够使患者对治疗产生安全感和信任感，降低心理负担，提升患者对治疗过程的依从性和舒适度。钉口局部皮肤涂抹5%复方利多卡因乳膏，在皮肤固有的渗透作用下，药物到达皮肤浅表血管表面，使血管平滑肌松弛，降低神经细胞的敏感度，降低神经末梢痛觉感受器的兴奋性，从而发挥止痛作用［3］。本院伽玛刀中心选取收治的行伽玛刀治疗的患者为研究对象，固定头架前在钉口处使用5%复方利多卡因乳膏提前镇痛，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月—12月暨南大学附属第一医院伽玛刀中心收治行头部伽玛刀治疗658例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18~75岁；②患者知情并同意能配合研究；③排除患者有无局麻药或其他任何成分过敏者；④患者头部钉口固定处皮肤无破损或皮疹等；⑤患者意识、感知、描述及精神等方面均为正常患者。

按照纳入标准共纳入438例患者，随机分为两组。研究组219例，男111例，女108例；年龄19～74岁，平均（51.60±1.00）岁。对照组219例，男106例，女113例；年龄18～73岁，平均（50.80±0.90）岁。两组研究对象年龄、性别等基本信息比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会论证，患者均知情同意。

1.2 方法

治疗前对两组患者进行心理疏导及常规护理干预，避免患者产生紧张和焦虑等不良情绪。对照组常规使用利多卡因注射液局部麻醉并安装固定立体定位头架。

研究组为了达到最佳的麻醉效果，需先清洁局部皮肤，在治疗前1 h协助患者用75%酒精棉片擦拭额头及枕部左右两侧皮肤并待干，以免皮肤上油脂污垢及角质层而影响药膏的渗透与吸收。在四处钉口对应的皮肤处予涂抹5%复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，10 g/支，每克含丙胺卡因25 mg，利多卡因25 mg，国药准字H20063466），涂药面积约5 cm×5 cm，药厚覆盖皮肤颜色厚约2 mm。涂药后四处钉口皮肤用保鲜膜覆盖约1 h，待自然吸收后，去除保鲜膜并擦拭去剩余的乳膏，之后行利多卡因注射液局部麻醉，然后安装固定立体定位头架［4］。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评价：在固定立体定位头架行局部麻醉过程中，以患者的感觉运用自我评估法和行为评估法结合做出判断。自我评估法采用VAS评分，由患者对自己在固定头架全过程中实时疼痛状况进行自我评分，分数满分为10分，0分为无痛，10分为无法忍受的疼痛，得分越高提示提示疼痛越强烈［5］。行为评估法采用FPS-R量表，对患者在固定头架全过程的疼痛程度进行客观判定，分为无痛、轻、中、重度。无痛（0分）：即局部无疼痛；轻度（1～3分）：面部表情无改变，无任何反应，局部有轻微痛感；中度（4～6分）：面部表情紧张，皱眉局部刺痛感较重；重度（7~10分）：有回缩上下肢的抵抗动作、出汗、张口呻吟、流泪、穿刺点疼痛难以忍受［3］。在患者固定头架前、固定头架时行局麻过程中及固定头架后5 min，分别记录VAS评分和FPS-R疼痛分级。

1.3.2 平均动脉压、脉搏记录：测量患者在固定头架前5 min和固定结束后即刻两个时间点的平均动脉压和心率变化的数据。

1.3.3 观察不良反应发生情况：在固定头架过程中患者因疼痛、恐惧、紧张等因素，出现晕厥、癫痫等不良反应。

1.4 统计学方法

采用Graphpad 6.01进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验和方差分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均动脉压、心率比较

两组在固定头架前测得的平均动脉压差异和心率差异无统计学意义（P>0.05）。固定头架后，两组即时测得的平均动脉压较固定前升高，测得的心率较固定前降低。两组间对比，对照组固定头架后即时测得平均动脉压均高于研究组，差异有统计学意义（P<0.001）；对照组固定头架后即时测得心率高于研究组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者固定立体定位头架前后平均动脉压和心率比较（±s）

表1 两组患者固定立体定位头架前后平均动脉压和心率比较（±s）

组别研究组对照组t P n 219 219平均动脉压/mm Hg固定前5min 97.96±0.83 98.10±0.88 0.119 0.905固定后立即100.20±0.99 107.00±1.09 4.655<0.001心率/（次/min）固定前5min 83.57±0.88 85.44±0.89 1.499 0.135固定后立即79.86±0.89 83.07±0.94 2.480 0.014

2.2 VAS和FPS-R评分结果

两组患者固定前VAS与FPS-R均为0分（无痛）。固定中局麻时，对照组VAS评分明显高于研究组；固定中局麻时，对照组中FPS-R分级重度疼痛数量明显多于研究组。两组VAS评分比较，有差异有统计学意义（P<0.0001）；两组FPSR疼痛分级比较，有差异有统计学意义（P<

2.3 不良反应发生情况

研究组出现晕厥前期2例；对照组出现诱发0.001）。固定后5 min，研究组VSA评分低于对照组VAS评分；固定后5 min，研究组FPS-R疼痛分级无痛数量明显多于对照组。两组VAS评分比较，有统计学意义（P<0.0001）；两组FPS-R疼痛分级比较，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2和表3。癫痫1例、晕厥前期1例、晕厥4例；发生晕厥症状男性患者1例、女性患者3例，以女性患者为主。

表2 两组固定立体定位头架前后VAS评分比较（±s）分

表2 两组固定立体定位头架前后VAS评分比较（±s）分

组别研究组对照组t P n 219 219固定前5 min 00固定中4.90±0.10 6.80±0.10 14.240<0.0001固定后1.00±0.10 1.60±0.10 4.906<0.0001

表3 两组固定立体定位头架前后FPS-R疼痛分级［n（%）］

3 讨论

伽玛刀应用于颅脑肿瘤治疗属于无创治疗手段，但安装固定立体定位头架是一项有创操作。在人体的游离神经末梢广泛分布于表皮、真皮，而在面部头皮下神经末梢也比较丰富，感觉敏锐，在进行操作穿刺时患者常常会感受到明显的疼痛不适。针头刺破表皮后，激活外周感受器，组织释放致痛物质，作用于游离神经末梢产生痛觉，传入中枢神经，使患者产生痛觉，进而加重病人的紧张情绪产生行为和举止改变，影响操作过程［6-8］。皮内注射利多卡因进行局部麻醉是临床普遍采用的镇痛措施，但这一方法忽略了钢针穿刺时所致的疼痛。疼痛作为一种由于潜在或真实的组织损伤所造成的不愉快的感觉，随着目前医疗技术水平的不断提高，疼痛已经成为人类的第五生命体征，越来越多的患者着重于舒适诊疗；而疼痛对患者负面影响越来越受关注，如何合理缓解患者疼痛显得极其重要［9］。伽玛刀患者因头部病变已存在紧张心理，而伽玛刀治疗对患者亦存在陌生，再者在治疗过程中的剧烈疼痛常导致患者产生恐惧、紧张等不良情绪。患者在陌生的环境，对周边陌生的医护人员，容易影响患者神经和体液变化，降低疼痛刺激耐受力，从而有少部分患者因疼痛导致晕厥等不良反应［10］。护理人员必需提前干预，采取有效的舒适性护理措施，以减轻患者在固定头架过程中的疼痛，提高患者诊疗过程的舒适度。

超前镇痛，也叫预防性镇痛，其将镇痛措施贯穿于治疗前、治疗中、治疗后全程，通过对中枢和外周痛觉敏感性的预防，避免或减少疼痛所带来的不良反应，促进病人疼痛耐受性的提高［11］。随着临床研究的不断深入，有研究显示，患者所承受的不必要的疼痛是可以通过医护人员提供充分的术前准备来缓解［12］。提前使用复方利多卡因乳膏镇痛后再行利多卡因局麻两种药物联合使用能有效提高镇痛效果，达到微痛的目标，并且符合超前镇痛的理念［13］。

本研究结果显示，研究组平均动脉压和心率较对照组波动范围小，VAS评分低于对照组，FPS-R疼痛评级优于对照组，且因疼痛伴随的不良反应发生率低于对照组。这说明复方利多卡因乳膏能进一步缓解患者固定头架时的疼痛。在涂药操作过程中，告知药膏作用能给予患者适当的精神安慰，有效缓解患者不良情绪，从而降低患者疼痛度。采用复方利多因乳膏对局部皮肤提前镇痛，能有效减轻钢针穿刺皮肤时和皮内注射利多卡因的造成的疼痛，提高患者在治疗过程的舒适度，对减少因疼痛所引起的不良反应具有积极意义。但复方利多卡因乳膏镇痛作用需要涂敷时间长才显效，不能低于45 min，其麻醉镇痛的起效时间90 min起。其两种成分中，利多卡因起效快，穿透效果好，但维持时间短不足90 min；而丙胺卡因起效慢，但是其麻醉效果4倍于利多卡因，同时持续时间长达5 h，因此这两种药物混合后具有起效快，持续时间长两种优点［14］，所以涂敷药膏45～90 min后操作较为合适。目前采用复方利多卡因乳膏用于伽玛刀安装固定立体定位头架提前镇痛效果肯定，但在实践过程中发现因患者头发导致枕部两处钉口涂抹药膏时存在操作不便，所以此方法存在耗时长、操作不便的缺点。寻找一种起效快、操作简单、镇痛效果好的方法，是未来研究的方向。

综上所述，复方利多卡因乳膏超前镇痛应用于头部伽玛刀头架固定过程中，可明显缓解患者不适，降低患者紧张不安情绪，同时也减少了因疼痛所带来的不良反应，值得在头部伽玛刀治疗过程中推广应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。