新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下核酸检测门诊采集咽拭子标本的体会与思考

赵佳璐，唐 玲，王华新，王雪送，肖锐锐

（1.北京中医药大学东方医院核酸检测门诊，北京，100078；2.北京中医药大学东方医院护理部，北京，100078；3.北京中医药大学东方医院脑病二科，北京，100029）

新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病［1］，以发热、乏力、干咳等为主要表现。新型冠状病毒主要经过呼吸道飞沫传播和密切接触传播，人群普遍易感［2］。目前筛查与诊断新型冠状病毒肺炎以咽拭子试剂盒检测法和肺部CT检查作为强推荐的早期诊断方法［3］。由于咽拭子检测方法中的咽拭子取样操作不必依赖于专用设备和仪器，因此属于非侵入性操作，具有操作方便、成本低、无损伤等特点，被广泛用于筛查新型冠状病毒肺炎。咽拭子采集是一项高风险的操作，采集人员必须面向被采集者，被采集者必须暴露喉咙以采集样本，有些患者会有咳嗽和打喷嚏的反应，会导致飞沫溅出。因此，尽管这种操作方法简单易行，但会显著增加采集护士感染的风险，采集时需要严格防护。同时，应规范采集流程，以提高采样合格率。临床上，新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化期间，实现有序、快速、准确的咽拭子核酸标本采集和患者、医护人员的“零”感染，是核酸检测门诊工作的重点和难点，现将本科室咽拭子标本采集经验与体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2021年2月，医院根据上级部门要求成立核酸检测门诊，全面开展核酸检测，截止2月28日采集咽拭子294 000人次。

1.2 标本采集方法

采用一次性咽拭子采样器，用聚丙烯纤维头的塑料棒拭子越过舌根，在两侧咽扁桃体稍微用力来回擦拭至少3次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3次，尽量避免接触舌头、牙齿、悬雍垂、口腔黏膜和唾液，同时应注意避免采样拭子接触脸颊或嘴唇，将拭子头浸入含有3 mL取样溶液的采样管中，去掉尾部，拧紧试管盖。同时，填写报告“核酸检测标本送检单”，并将其发送至PCR检验室。结果有异常然后由卫生部门向市疾病预防控制中心报告。

1.3 操作者防护

1.3.1 医务人员应做好准备：采集人员需要三级生物安全防护，包括一次性圆帽、防护服、隔离衣、N95口罩、鞋套、双层乳胶手套、护目镜等。

1.3.2 物品准备：一次性咽拭子采样器、压舌板、洗手液和采样管，笔，条码、登记本等。

1.4 采集准备

1.4.1 咽拭子采集前准备：①环境准备：单间采集室（要求可开窗通风或负压病房，房间内备带盖医疗垃圾桶1个并套双层医疗垃圾袋，手消毒液1瓶，2 000 mg/L有效氯喷壶1个，酒精喷壶1个［4］。②患者准备：根据患者身体情况，坐在凳上或站立的姿势。

1.4.2 用物准备与查对：检查采样管、无菌拭子有效期，有无漏气，确保包装完好。检查患者条形码信息是否完整。将条形码标签贴在与试管平行的位置。准备样品收集袋或转运桶。准确核对患者姓名、年龄、性别，以避免采样错误或被采集人错误。

1.4.3 患者准备：与患者沟通，询问是否感觉不适。告知患者要在饭后2 h，采集前不饮水、不刷牙和漱口，以免干扰检测结果。同时，告知患者采样时有轻微不适，不要害怕，帮助患者做好采样前的心理准备。

1.5 咽拭子标本的保存和送检

咽拭子标本采集、处理和保存应遵循“早期采集、无菌操作、低温保存”的原则［5］。样品采集后应保存在专用冰箱中，48 h内可检测到的样品应4℃保存。送检时与检验科人员交接并双签字，专人、专箱、做好职业防护后运送至检验科。

1.6 采集后处理

1.7.1 手卫生：严格“一采一消”，采完1名患者后，用快速消毒液按“七步洗手法”消毒双手。如有污染立即更换手套。在整个过程中，医务人员至少佩戴两副尺寸合适的无菌手套，以确保不会接触皮肤。

1.7.2 垃圾处置：采集标本后，将垃圾放入标注着“新型冠状病毒肺炎”双层黄色医疗垃圾袋中，进行鹅颈结式的双层封扎，喷洒1 000 mg/L的有效含氯消毒剂，由指定人员送到污染区域的指定位置进行处理。

1.7.3 脱防护服流程：护理人员有效防护自始至终至关重要［6］。全体人员在脱防护服过程中，严格遵守科室提出的“四脱法”实操理念：①脱脚套时，采用弓步动作（一脚在前，一脚在后，拉开双脚距离），防止相互污染，在脱第二只脚套前必须手卫生；②脱防护面屏或护目镜时，低头双眼紧闭，双手至头后方拉住系带，轻轻取下，丢入消毒桶内浸泡消毒；③脱防护服时边脱边向外卷，污染面向内；④脱口罩的过程中，紧闭双眼，以防口罩翻转污染眼睛［7］。

1.8 采集标本的注意事项

标本的采集、保存和运输必须注意无菌，防止污染，做好标准预防工作，确保采集标本的合格性和运输安全。采样人员必须经过严格培训，并通过上岗前检查，以确保患者、医务人员及其周围人员的安全。

2 讨论

咽拭子标本作为新型冠状病毒肺炎筛查、检测和治疗的标准之一，具有操作简单、方便、痛苦小等优点［8］。对患者进行集中采样可以减少医护人员之间的接触次数，有助于节省保护资源，减少医护人员的接触和暴露。另一方面，在采集的早期阶段，护士注重对初始材料和患者进行充分准备，这可以显著减轻医务人员的负担，缩短采样时间，减少和患者之间的密切接触时间，降低医护人员感染的可能性。医疗服务必须在行动中合格，在操作过程中合格，并进行默契合作，以实现确保医疗服务安全的目标［9］。

虽然咽拭子标本采取简单易行，但采样前需要做很多准备工作。采样后，应按照要求对标本进行储存和处理，以确保提交合格的样本进行检测。这意味着护士必须按照一套标准的指导流程工作，以减少护士不必要的工作量，降低抽样错误率。在三级防护下工作的医务人员重复操作，会大大增加医务人员的体力消耗和暴露时间，不利于保障医务人员的有效工作和安全［10］。在采集中，工作人员要操作平稳，不发生因样本准备不完善或样本信息绑定不正确而重复操作。

在临床实践中，咽拭子取样虽是标准化的，医疗人员仍然需要总结经验并进行更多思考。医院还必须进行适当的培训和指导，规范收集流程，以减少医务人员的接触和负担，确保他们自身的安全。同时，在不增加患者痛苦的情况下，标准化采集过程可以减少因不当处理收集器而导致虚假结果的发生率，并为新型冠状病毒肺炎的诊断和治疗提供可靠的实验室结果［11］。

作为一线医务人员的前线部队，采集咽拭子样本是现阶段职业暴露的高危操作之一。在咽拭子采集的过程中，采集者必须面对患者，擦拭两侧的腭弓和喉咙，扁桃体上的分泌物很容易引起咳嗽和呕吐反射。当被采集者咳嗽时，空气中形成大量飞沫，增加操作人员感染风险。目前，对采集过程中的保护主要集中在对医务人员的保护上，即使对医务人员进行严格保护，患者采样过程中产生的飞沫也会附着在防护用品上，医务人员在穿戴和取下防护用品时也很容易引起接触感染。因此，改善咽拭子采集点的工作环境，加强对咽拭子操作人员的防护和相关培训，是预防职业暴露的重要环节。

在咽拭子采集工作中，应加强咽拭子标本采样质量，加强采样的深度和广度。如果条件允许，建议增加线上预约缴费方法和现场采样点监控设备，积极利用“互联网+”模式来减少患者到院就诊时间及采样患者追溯视频。此外，随着核酸检测技术在新冠病毒诊断中的不断应用，其结果的准确性，尤其是由“假阴性”引起的“漏诊”的问题越来越明显。面对突发疫情，如何保证核酸检测结果的准确性，提高检测的敏感性和特异性，尤其是降低漏诊系数，对疫情的有效防控具有重要意义。采样过程中的采样位置和擦拭方法，甚至维护和采样过程是否严格执行，都会影响样本的质量，最终影响核酸检测结果的准确性，这也是在实际确诊病例的早期阶段多次核酸检测呈阴性的原因之一。

综上所述，咽拭子标本采集是一项非常高风险的操作，采集者必须做好自身防护工作。在采集过程中，采集人员必须严格执行防护标准，熟练掌握采集过程，规范、准确地采集咽拭子。在采集咽拭子样本的过程中，必须事先做好采集前的准备，操作中熟练操作，操作后做好物品处置和标本存放。