宫颈机能不全孕妇行经阴道宫颈环扎术后早产或流产的危险因素▲

胡 敏 韦莉霞 陈江鸿

(广西医科大学第四附属医院、柳州市工人医院产科，广西柳州市 545005)

解脲支原体是泌尿生殖系统中的一种常见的条件致病菌，有超过60%的体检妇女检测出解脲支原体感染[1]。由于孕妇体内孕激素水平较高，阴道pH值较低，而且孕激素有抑制机体细胞免疫的作用，所以孕妇解脲支原体感染率较非孕期女性明显升高[2]。宫颈机能不全是指妊娠后，在足月妊娠前宫颈展平、变薄及宫颈管扩张、变宽的临床状态，主要表现是早产及中晚期重复性流产[3]。研究显示，急性宫颈机能不全与羊膜腔感染密切相关[4]，而解脲支原体可侵入羊膜腔并持续数月，引发严重的炎症反应，从而导致羊膜腔感染[5]。本研究探讨宫颈机能不全孕妇行经阴道宫颈环扎术后发生早产或流产的危险因素，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年3月至2020年12月我院收治的因宫颈机能不全需行经阴道宫颈环扎术的75例单胎妊娠孕妇的临床资料。根据阴道分泌物检测有无解脲支原体感染，将孕妇分为研究组(解脲支原体阳性)33例和对照组(解脲支原体阴性)42例。

1.2 诊断标准 目前尚无宫颈机能不全诊断标准，主要根据病史、临床表现及超声结果进行临床诊断[6]：(1)有多次妊娠中期流产史或早产史；(2)妊娠中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张，伴或不伴胎膜早破；(3)妊娠24周前宫颈长度<25 mm。以上3个条件同时满足即可诊断为宫颈机能不全。

1.3 经阴道宫颈环扎术手术指征 (1)胎儿颈项透明层超声、系统超声及产前筛查未提示胎儿异常。(2)宫颈机能不全，包括羊膜囊脱出宫颈内口，超声检查提示宫颈缩短(宫颈长度<25 mm)，并有<34周的早产史或晚期流产史，无明显宫缩。(3)阴道检查发现宫颈管缩短、宫口松弛(但宫颈扩张<4 cm)，甚至宫口扩张见羊膜囊显露，胎膜完整，无胎盘早剥及绒毛膜羊膜炎的临床征象，无明显宫缩[3，6]。

1.4 解脲支原体感染诊断依据 阴道分泌物解脲支原体液体培养阳性。

1.5 观察指标 (1)对比两组孕妇的一般资料，包括年龄、孕前体质指数、孕次、产次，术前宫颈管长度、宫颈扩张程度、血常规、阴道分泌物常规、尿常规，以及宫颈环扎时孕周、环扎时机(紧急环扎/择期环扎)及住院天数。(2)对比两组孕妇的妊娠结局，包括术后流产、分娩方式、分娩孕周(流产除外)、新生儿出生体重、新生儿转科情况。(3)分析经阴道宫颈环扎术后早产或流产的危险因素。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，两组间比较采用χ2检验。经阴道宫颈环扎术后早产或流产的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇一般资料的比较 除了研究组孕妇宫颈环扎时的孕周小于对照组(P<0.05)，两组孕妇年龄、孕前体质指数、孕次、产次，术前宫颈管长度、宫颈扩张程度、白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白水平、尿白细胞阳性比例、细菌性/真菌性阴道炎比例，以及紧急环扎比例及住院天数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇一般资料的比较

组别n中性粒细胞计数(x±s,×109/L)红细胞计数(x±s,×109/L)血红蛋白(x±s,g/L)尿白细胞阳性[n(%)]细菌性/真菌性阴道炎[n(%)]紧急环扎[n(%)]住院天数(x±s,d)研究组337.82±2.203.91±0.49111.47±9.975(15.2)7(21.2)23(69.70)10.39±6.49对照组428.11±2.083.81±0.51112.34±12.4210(23.8)13(31.0)26(61.9)10.12±6.21 t/χ2值-0.5840.858-0.3280.8660.8970.4950.184P值0.5610.3940.7440.3520.3440.4820.855

2.2 两组孕妇妊娠结局的比较 两组孕妇行经阴道宫颈环扎术后的流产率、早产率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。两组非流产孕妇的剖宫产率、分娩孕周、新生儿出生体重及新生儿转儿科住院比例的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表2 两组孕妇妊娠结局的比较[n(%)]

表3 两组非流产孕妇妊娠结局的比较

2.3 经阴道宫颈环扎术后早产或流产的影响因素 以是否早产或流产为因变量(是=0，否=1)，以2.1中纳入的观察指标及有无解脲支原体感染为自变量(连续变量均以实际值纳入；尿白细胞阳性=1，尿白细胞阴性=0；有细菌性/真菌性阴道炎=1，无细菌性/真菌性阴道炎=0；紧急环扎=1，非紧急环扎=0；有解脲支原体感染=0，无解脲支原体感染=1)，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，宫颈管缩短、环扎时孕周早、解脲支原体感染、住院时间长是经阴道宫颈环扎术后早产或流产的危险因素(均P<0.05)，见表4。

表4 经阴道宫颈环扎术后早产或流产危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

支原体是迄今发现的、能够独立生存的、最小的原核细胞型生物，也是女性生殖道的正常菌群之一，属于条件致病菌，在一定条件下可引起生殖道感染。支原体主要包括解脲支原体、人型支原体和生殖支原体等。解脲支原体和人型支原体是近年来妊娠期妇女生殖道感染的常见病原体[7]。宫颈机能不全是指宫颈解剖结构或功能异常，导致在孕足月前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈而无法维持妊娠，是复发性妊娠中晚期流产及早产的重要原因[6]。感染是宫颈机能不全的一个重要病因，80%的急性宫颈机能不全与羊膜腔感染密切相关，而支原体是羊膜腔感染的常见病原体[4]。Shirodkar在1955年首次提出宫颈环扎术，一般用于治疗宫颈机能不全的患者，目的是为继续妊娠提供机械支持[8-9]。目前关于支原体感染对宫颈机能不全患者行宫颈环扎术后妊娠结局影响的研究报告较少，因此，本研究回顾性分析我院75例宫颈机能不全行经阴道宫颈环扎术孕妇的临床资料，探讨经阴道宫颈环扎术后早产或流产的影响因素。

研究显示，有6%～75%的成年人存在无症状解脲支原体感染，孕妇感染率高达80%，有15%～30%的新生儿在出生时就已经成为解脲支原体携带者[10]。孕妇合并解脲支原体感染对妊娠结局是否有影响一直存在争议，有学者认为，由于免疫系统激活，解脲支原体感染可增加细胞因子和前列腺素的分泌，引起子宫收缩、宫颈扩张和胎膜早破，从而导致早产[11]。还有研究表明，解脲支原体感染可引起症状性阴道炎、尿路感染、早产、绒毛膜羊膜炎、新生儿疾病、产后子宫内膜炎等[12-13]。但有学者认为，解脲支原体是共生微生物，与孕妇早产或其他妊娠并发症无关[14-15]。早产仍然是围产儿死亡的首要原因，因此，预防自发性早产至关重要。宫颈环扎术是预防早产的常用干预措施，建议对宫颈缩短、早产风险高的孕妇进行宫颈环扎术，但仍有部分已行宫颈环扎术的孕妇发生早产、流产，其原因尚不完全清楚。目前有关早产的病理生理学理论认为，早产原因多样，包括感染或炎症[16]、血管疾病、子宫过度扩张、宫颈疾病、蜕膜衰老、孕酮作用下降和母胎耐受性下降等[17]。

本研究结果显示，研究组孕妇流产率、早产率、剖宫产率、分娩时孕周、新生儿出生体重及新生儿转儿科治疗比例与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但研究组宫颈环扎时的孕周小于对照组(均P<0.05)，其原因可能与解脲支原体感染容易加重宫颈机能不全、使宫颈机能不全的发生孕周过早有关。多因素Logistic回归分析结果显示，宫颈管缩短、宫颈环扎时孕周早、解脲支原体感染、住院时间长是经阴道宫颈环扎术后早产或流产的危险因素(均P<0.05)。解脲支原体可分泌有毒代谢产物，破坏阴道的微生态环境[18]，并且能释放磷脂酶，直接损伤机体，还能将花生四烯酸转变为前列腺素以促进子宫收缩，导致炎症反应，此外，还可以引起宿主免疫活性细胞释放细胞因子，从而引起组织和器官损伤[19]。所以解脲支原体感染孕妇在经阴道宫颈环扎术后容易发生早产或流产。宫颈长度可在一定程度上预测早产，当宫颈异常时，由于内口不正常扩张，宫颈长度会相应缩短。宫颈管长度越短，宫颈口越容易扩张，行宫颈环扎术的难度越大，手术的成功率越低，越容易发生早产、流产。此外，宫颈管长度也是评估宫颈成熟度的一项指标，宫颈管越短，宫颈越成熟，孕妇越容易临产。行宫颈环扎术时的孕周上限目前还没有统一标准，临床病史指征一般在孕13～14周[20]，超声指征一般在孕24周前，而体格检查指征无明确的孕周上限，有学者认为是孕17～28周[21-22]，但各时段行宫颈环扎术的临床结局无差异,宫颈环扎术的孕周上限的设定可能与各地区对早产儿救治的能力有关[23]。 如果行宫颈环扎术时孕周过大,则手术难度大,由于子宫敏感性增加,诱发宫缩或胎膜早破的风险增加[23]。住院时间长也是经阴道宫颈环扎术后早产或流产的危险因素，可能是因为住院时间长会导致孕妇精神、心理紧张，不利于改善妊娠结局；住院时间长多数是因为出现宫缩、阴道流血、感染等需要静脉用药，而宫内感染、阴道流血以及不可抑制的宫缩均可导致流产或早产。

综上所述，宫颈管缩短、宫颈环扎时孕周早、解脲支原体感染、住院时间长是宫颈机能不全孕妇行经阴道宫颈环扎术后发生早产或流产的危险因素。临床应对有宫颈机能不全高危因素的孕妇的宫颈管长度进行严密监测，避免等到宫颈管完全扩张后再行紧急环扎术；同时要选择合适的宫颈环扎时机，孕期及时治疗解脲支原体感染，术后积极给予预防感染、抑制宫缩等保胎治疗，避免长时间住院，以改善妊娠结局。