内侧皮质不同复位等级对股骨转子间骨折髓内钉内固定术后临床疗效的影响

孔 波 孙清国 张 威

股骨转子间骨折（femoral intertrochanteric frac⁃ture， FIF） 是指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折， 好发于老年人， 主要表现为髋部疼痛、 肿胀、 淤血斑， 下肢活动受限及外旋畸形， 严重影响患者的生活质量［1］。 目前， 临床治疗FIF 的手术方法较多［2］， 其中股骨近端髓内钉内固定术因骨折复位效果较好， 可早期进行主被动功能锻炼而被广泛应用于FIF 的治疗。 但部分研究学者发现，髓内钉内固定效果与内侧皮质复位情况密切相关，且内侧皮质不同复位等级对髓内钉内固定术后稳定性的影响还有待进一步明确［3－4］。 鉴于此， 本研究笔者回顾性分析了内侧皮质不同复位等级对FIF 髓内钉内固定术后临床疗效的影响， 以期为该类患者的临床治疗提供参考， 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年6 月至2019 年10 月正阳县人民医院收治的76 例拟行股骨近端髓内钉内固定术治疗的FIF 患者作为研究对象， 并根据术后即刻正位X 线片显示的头颈骨块内侧皮质和股骨干内侧皮质的位置关系将患者分为正性支撑组（25 例）、 中性支撑组（26 例） 和负性支撑组（25 例）， 其中正性支撑组男性14 例、 女性11 例， 年龄52 ～73 岁［ （62.12±5.85） 岁］， 体重指数（27.3±3.6） kg／m2；中性支撑组男性13 例、 女性13 例， 年龄52 ～73 岁［ （62.28±5.92） 岁］， 体重指数（26.9±3.5） kg／m2；负性支撑组男性12 例、 女性13 例， 年龄52 ～73 岁［ （62.42±5.56） 岁］， 体重指数（27.0±4.1） kg／m2。3 组患者性别分布情况对比采用卡方检验，χ2＝0.348，P＝0.840，P＞0.05， 差异无统计学意义，具有可比性； 年龄、 体重指数对比采用单因素方差分析，F＝0.017、 0.075，P＝0.983、 0.925，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经正阳县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 符合FIF 的诊断标准； 均行股骨近端髓内钉内固定术治疗； 骨折前可自主站立行走； 术前无压疮及下肢血管、 神经损害症状； 病历资料完整。排除标准： 病理性、 陈旧性骨折； 开放性骨折； 合并有严重高血压、 糖尿病等基础疾病； 合并有影响术后功能锻炼的疾病； 合并有精神类疾病， 依从性较差。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者入院后均积极完善术前检查， 常规铺气垫床， 患肢行皮牵引制动， 指导患者功能锻炼；术前常规予以抗生素抗感染、 肝素钙预防下肢深静脉血栓等治疗； 进入手术室后行腰硬联合麻醉或全身麻醉， 取仰卧位， 健侧外展， 患肢内旋10° ～20°、 内收10° ～15°缓慢牵引； C 型臂X 光机透视下， 调整复位角度和牵引方向直至闭合复位满意并维持复位状态（复位困难者借助斯氏针或骨膜剥离器撬拨复位）； 继而常规消毒铺巾， 于股骨大转子尖部向近端作长4 ～8 cm 的切口， 逐层切开皮肤、皮下筋膜、 骨膜， 采用弓形锥于大转子顶点中前1／3 处钻孔， 向股骨髓腔插入导针， C 型臂X 光机正位透视确定导针位于股骨大转子尖及股骨髓腔中、 侧位透视确定导针位于股骨髓腔中央； 沿导针扩大进针点及股骨近端髓腔后， 拔出导针， 插入适宜长度髓内钉主钉； C 型臂X 光机透视下钻入螺纹导针， 确定螺纹导针位置良好（正位透视位于股骨颈下1／3 处， 侧位透视位于股骨颈头中央） 后， 连接导向杆， 置入并锁定螺旋刀片， 根据瞄准器锁入远端螺钉； C 型臂X 光机确认髓内钉位置及骨折端对位对线满意后结束手术； 术后补充血容量， 常规予以48 ～72 h 抗生素抗感染， 术后24 h 注射低分子量肝素钙预防下肢深静脉血栓， 遵医嘱行主被动功能锻炼。

2.2 分组方法

术后即刻根据正位X 线片显示的头颈骨块内侧皮质与股骨干内侧皮质的位置关系将患者分为3 组，其中头颈骨块内侧皮质位于股骨干内侧皮质内上方设为正性支撑组， 头颈骨块内侧皮质与股骨干内侧皮质影像学上完全对位设为中性支撑组， 头颈骨块内侧皮质位于股骨干内侧皮质外上方设为负性支撑组。

2.3 观察指标及评价标准

对比观察3 组患者术中出血量、 手术时间、 术后即刻尖顶距（tip⁃apex distance， TAD）、 骨折愈合时间、 股骨颈长度及颈干角变化情况以及临床疗效与并发症发生情况。 术后6 个月评估3 组患者临床疗效： 疼痛消失， 活动自如， 不影响正常生活及工作， Harris 评分≥90 分为优； 轻微疼痛， 活动度达正常80%以上， 正常生活及工作基本不受影响，Harris 评分为80 ～89 分为良； 中度疼痛， 无法进行正常活动， 影响正常生活及工作， Harris 评分为70 ～79 分为中； 重度疼痛， 关节活动严重受限，内固定失败， Harris 评分＜70 分为差； 优良率＝（优例数＋良例数） ／总例数×100%［5］。

2.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验、 等级资料的秩和检验或克鲁斯卡尔⁃沃利斯检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s） 表示， 多组间对比采用单因素方差分析； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 3 组患者手术相关指标及骨折愈合时间对比

3 组患者术中出血量、 手术时间及术后即刻TAD 无明显差异（P均＞0.05）， 但正性支撑组患者骨折愈合时间明显短于负性支撑组（P＜0.05），而正性支撑组和中性支撑组、 中性支撑组和负性支撑组间无明显差异（P均＞0.05）， 详见表1。

表1 3 组FIF 患者髓内钉内固定术后手术相关指标及骨折愈合时间对比Table 1 Comparison of surgery⁃related data and fracture healing time of FIF patients after the intramedullary nailing among the three groups

3.2 3 组患者股骨颈长度及颈干角对比

术后即刻及术后3 个月， 正性支撑组患者股骨颈长度均明显长于中性支撑组和负性支撑组、 颈干角均明显大于中性支撑组和负性支撑组（P均＜0.05）， 且中性支撑组患者股骨颈长度明显长于负性支撑组、 颈干角明显大于负性支撑组（P均＜0.05）， 详见表2。

表2 3 组FIF 患者髓内钉内固定术后股骨颈长度及颈干角对比（ ±s）Table 2 Comparison of femoral neck length and neck shaft angle of FIF patients after the intramedullary nailing among the three groups （ ±s）

表2 3 组FIF 患者髓内钉内固定术后股骨颈长度及颈干角对比（ ±s）Table 2 Comparison of femoral neck length and neck shaft angle of FIF patients after the intramedullary nailing among the three groups （ ±s）

注： FIF 为股骨转子间骨折； 正性支撑组为头颈骨块内侧皮质位于股骨干内侧皮质内上方， 中性支撑组为头颈骨块内侧皮质与股骨干内侧皮质影像学上完全对位， 负性支撑组为头颈骨块内侧皮质位于股骨干内侧皮质外上方。 与正性支撑组对比， aP ＜0.05， 差异具有统计学意义； 与中性支撑组对比， bP ＜0.05， 差异具有统计学意义Note： FIF－femoral intertrochanteric fracture； In positive buttress group， the proximal fracture fragments （femoral neck and head） of patients were displaced medially to the upper medial edge of the distal femoral neck fragment， in anatomic reduction group， the proximal fracture fragment of patients were positioned exactly into the medial edge of the distal femoral neck fragments based on imaging，while in negative buttress group，the distal femoral neck fragments of patients were positioned medially to the lower⁃medial edge of the proximal fracture fragments. A statistically significant difference was observed as compared with positive buttress group （aP ＜0.05）， and as compared with anatomic reduction group （bP ＜0.05）

组别Group例数Number of cases股骨颈长度（mm）Femoral neck length （mm）颈干角（°）Neck shaft angle （°）术后即刻Immediately after surgery术后3 个月Month 3 after surgery术后即刻Immediately after surgery术后3 个月Month 3 after surgery正性支撑组Positive buttress group 25 47.3 ±1.3 46.7 ±1.3 136.1 ±1.5 134.7 ±1.7中性支撑组Anatomic reduction group 26 45.5 ±1.5a 42.6 ±1.4a 135.2 ±1.1a 131.5 ±1.2a负性支撑组Negative buttress group 25 43.2 ±1.6ab 38.9 ±1.1ab 134.1 ±1.2ab 128.2 ±0.9ab F 值F value 48.711 234.200 15.413 154.472 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3 3 组患者临床疗效对比

术后6 个月， 正性支撑组患者中优15 例、 良8例、 中1 例、 差1 例， 优良率为92.00%； 中性支撑组患者中优8 例、 良8 例、 中7 例、 差3 例， 优良率为61.54%； 负性支撑组患者中优6 例、 良7例、 中6 例、 差6 例， 优良率为52.00%， 3 组患者临床疗效对比采用克鲁斯卡尔⁃沃利斯检验，H＝11.162，P＝0.004，P＜0.05， 差异具有统计学意义， 且正性支撑组患者临床疗效明显优于中性支撑组与负性支撑组 （Z＝－2.520、－3.150，P＝0.012、 0.002）， 而中性支撑组与负性支撑组间无明显差异（Z＝－0.917，P＝0.359）。

3.4 3 组患者术后并发症发生情况对比

正性支撑组患者术后出现转子间界面松动1例， 并发症发生率为4.00%； 中性支撑组患者术后出现转子间界面松动4 例、 股骨远端与固定夹具界面松动断裂2 例， 并发症发生率为23.08%； 负性支撑组患者术后出现转子间界面松动7 例， 并发症发生率为28.00%。 3 组患者并发症发生情况对比采用卡方检验，χ2＝5.361，P＝0.069，P＞0.05，差异无统计学意义。

4 讨论

FIF 是临床常见的骨折类型， 多见于老年骨质疏松患者， 且随着人口老龄化的不断加剧， 其发病率呈明显升高趋势， 除严重影响患者的生活质量外， 还会给患者家庭和社会带来沉重的经济负担［6］。 目前， 临床常用的FIF 治疗方法为撬拨辅助闭合复位或切开复位联合股骨近端髓内钉内固定，但由于头颈骨折部位和股骨近端骨折部位容易出现相对滑动， 头颈骨块内侧皮质的支撑结构若不能达到稳定复位状态则易造成髓内钉内固定失效或骨折畸形愈合［7］， 鉴于此， 本研究笔者为进一步证实内侧皮质不同复位情况对髓内钉内固定术后稳定性的影响， 对其进行了对比分析。

李双等［8－10］的研究显示， 内侧皮质负性支撑复位是FIF 髓内钉内固定术后螺旋刀片过度侧方滑移的危险因素， 易造成骨折畸形愈合， 影响患者的日常工作及生活。 而侯宇等［11］的研究显示， 股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术后内侧皮质正性支撑复位可减少股骨近端骨折短缩程度。 TAD 为正、 侧位X 线片中拉力螺钉尖端至股骨头顶点的距离， 距离较小时可降低螺钉切移风险［9］。 本研究结果显示， 3 组FIF 患者髓内钉内固定术中出血量、 手术时间以及术后即刻TAD ＜25 mm 的情况无明显差异， 而内侧皮质正性支撑复位的正性支撑组患者骨折愈合时间明显短于内侧皮质负性支撑复位的负性支撑组， 临床疗效明显优于内侧皮质中性支撑复位的中性支撑组和负性支撑组。 可见， 在排除手术人为操作造成差异的情况下， 内侧皮质正性支撑复位可明显缩短FIF 患者的骨折愈合时间， 临床疗效更显著。分析其主要原因可能与股骨头颈骨块滑动移位方向为向外退缩， 而内侧皮质正性支撑的复位结构可利用肌肉收缩负重引起的“望远镜现象” 达到二次稳定的目的， 为骨折愈合创造良好的力学条件有关。

相关研究发现， 股骨颈缩短所致的螺钉切出以及颈干角减小所致的髋内翻是FIF 患者术后常见的并发症， 也是FIF 患者术后发生力学改变的主要表现， 可明显增加髓内钉应力， 造成髓内钉弯曲或断裂［12］。 而本研究结果中正性支撑组患者股骨颈长度均明显长于中性支撑组和负性支撑组， 颈干角均明显大于中性支撑组和负性支撑组。 可见， 内侧皮质正性支撑复位可改善胫骨颈长度及颈干角， 与侯宇等［11］的研究结果相符。 另外， 本研究结果中正性支撑组并发症发生率虽小于中性支撑组和负性支撑组， 但差异无统计学意义， 可能与本研究样本量较少有关， 有待进一步深入研究探讨。

综上所述， FIF 患者髓内钉内固定术后内侧皮质正性支撑复位稳定性更好， 可明显缩短骨折愈合时间， 改善股骨颈长度及颈干角， 临床疗效较好，术中有意识的获得正性支撑复位非常必要。 但需要注意的是， 内侧皮质正性支撑复位虽然稳定性更好， 但过度撑开易造成髋外翻， 同样不利于骨折二次稳定， 故医生操作时应注意切口位置、 操作方向等，建议使用阻挡技术， 将入钉点从大转子顶点外侧壁插入， 以避免过度撑开， 从而达到更好的复位效果［13］。