D-二聚体检测在不同分娩方式产妇深静脉血栓形成中的诊断价值

蒯秀琴，姜烜星，魏永梅，孙 静，车 辙

1 河西学院附属张掖人民医院检验科，甘肃 张掖 734000

2 河西学院附属张掖人民医院血管外科，甘肃 张掖 734000

血浆D-二聚体（D-dimer，D-D）可用于预测是否形成深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）。剖宫产是DVT形成的危险因素，产妇为其高发人群，具有起病急、病情重的特点，尤其是血栓可随着血流进入肺动脉引起肺栓塞，病死率、误诊率均较高，严重危及产妇的生命[1-2]。在剖宫产手术过程中，血管壁损伤、长期仰卧、长时间放置静脉输液导管等均是产妇下肢DVT形成的诱导因素。有研究显示，产妇DVT的发生率明显升高[3]。据调查，中国产褥期产妇下肢DVT形成的发生率为0.50%～3.65%，值得关注[4-5]。DVT病灶出现在深静脉腔内，具体病因尚不明确，患者一旦出现下肢瘙痒、疼痛等症状应及时给予治疗，一旦延误诊治，可能造成静脉及一些组织器官功能障碍，甚至致残。目前，检测DVT形成的方法较多[6]。D-D在正常人体外周血中的含量很低，与血栓体积呈正相关，对DVT形成具有较高的预测价值[7-9]。本研究探讨D-D水平对不同分娩方式产妇DVT形成风险的诊断价值，以期为产妇分娩方式的选择及DVT形成的预防提供临床参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年12月至2021年12月河西学院附属张掖人民医院收治产妇的临床资料。纳入标准：（1）单胎头位妊娠；（2）年龄23～35岁；（3）配合程度较好，无精神类疾病；（4）建立规律产检档案；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并糖尿病、高血压及近期进行过激素治疗；（2）既往有血栓病史及基于Wells评分存在DVT形成的高危因素；（3）合并乙型肝炎、梅毒等感染性疾病；（4）有手术或外伤史；（5）孕期应用可能影响凝血、纤溶系统的药物（如阿司匹林、肝素）；（6）有吸毒史。根据纳入、排除标准，共纳入84例产妇，根据分娩方式的不同将其分为剖宫产组（n＝31）和顺产组（n＝53）。剖宫产组产妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术，采用下腹部横行手术切口；顺产组产妇采用无痛分娩方式。两组产妇均接受止痛治疗。两组产妇的年龄、体重、身高、孕龄、入院D-D水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组产妇的临床特征(±s）

表1 两组产妇的临床特征(±s）

顺产组（n＝53）年龄（岁） 29.84±1.35 29.96±0.98体重（kg） 59.93±11.35 58.54±11.27身高（cm） 162.33±9.48 161.79±9.25孕龄（d ） 266.37±3.97 267.41±4.01入院D-D水平（μg/L） 268.58±40.72 273.42±43.79临床特征 剖宫产组（n＝31）

1.2 方法

1.2.1 血浆D-D水平检测

检测不同阶段（入院时、分娩后3 h、分娩后48 h、分娩后96 h）产妇的血浆D-D水平。将抽取的孕妇静脉血置于含3.2%枸橼酸钠（9∶1）的真空抗凝管中，随后将样品于25 ℃下以3500 r/min的转速离心5 min，离心半径为3000 r/min，将离心后的血浆置于ACL-T0P-700型全自动凝血分析仪中，采用免疫比浊法检测血浆D-D水平。血浆D-D水平＞500 μg/L判定为DVT阳性。

1.2.2 彩色多普勒超声检查

采用飞利浦IE Elite型彩色多普勒超声诊断仪检查静脉腔内有无彩色血流信号或出现充盈缺损，脉冲多普勒有无血流频谱，以及深呼吸和远侧肢体挤压法对血流频谱的影响。急性期下肢DVT：无血流信号或血流“充盈缺损”。亚急性期下肢DVT：增宽的管腔明显回缩，腔内实质性回声相对增强，与管腔内正常无回声有明显区别，血栓附着于管壁，但管壁仍规整。慢性下肢DVT：血栓发生部位管径存在不同程度狭窄，管腔内血栓呈实质性较高回声及条索状，紧密附着于管壁，使管壁呈不规则增厚。

1.3 观察指标

比较血浆D-D检测不同分娩方式产妇分娩后不同时期的DVT形成情况，并与彩色多普勒超声检查结果进行对比。分析血浆D-D检测对不同分娩方式产妇DVT形成的诊断价值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析血浆D-D水平对DVT形成的诊断价值，计算ROC曲线下面积（area under curve，AUC）、95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 D-D检测不同分娩方式产妇分娩后不同时间DVT形成情况的比较

分娩后3 h，经D-D检测发现，剖宫产组产妇DVT的形成率高于顺产组产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；分娩后48 h、96 h，两组产妇DVT的形成率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 D-D检测不同分娩方式产妇分娩后不同时间DVT形成情况的比较[n（%）]

2.2 D-D检测与彩色多普勒超声检查不同分娩方式产妇分娩后不同时间的DVT形成情况

剖宫产组中，彩色多普勒超声检查结果显示，分娩后3、48、96 h，DVT形成产妇分别为4、4、6例。顺产组中，分娩后3 h无DVT形成产妇；分娩后48 h，DVT形成产妇2例；分娩后96 h，彩色多普勒超声检查出3例DVT形成患者，D-D检测出4例DVT形成患者，其中1例为假阳性病例。

2.3 D-D检测对不同分娩方式产妇DVT形成的诊断价值

剖宫产组产妇的血浆D-D水平诊断DVT形成的AUC为0.574（95% CI: 0.545～0.598，P＝0.001），最 佳 临 界值为1684 μg/L时，对应的灵敏度和特异度分别为0.744、0.378，约登指数为0.135。顺产组产妇的血浆D-D水平诊断DVT形成的AUC为0.614（95% CI: 0.567～0.660，P＜0.01），最佳临界值为1799 μg/L时，对应的灵敏度和特异度分别为0.587、0.714，约登指数为0.197。

3 讨论

DVT和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）均属于静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism，VTE）。DVT是一种易引起PE等相关并发症的常见外周静脉血管疾病[10]，好发于高龄、慢性疾病、下肢创伤及腹盆腔等手术后人群，尤其是在产妇中最为多见。产妇发生血栓性疾病的风险是非产妇的10倍[11]。有研究指出，剖宫产是产妇下肢DVT形成的危险因素[12-13]。目前，临床预测DVT形成最为广泛的方法是Wells评分法，基于此，本研究根据Well评分法中存在DVT形成高危因素的产妇进行筛选，以控制研究的变量，不同分娩方式是导致产妇DVT形成的主要原因。诊断DVT的金标准为静脉造影检查，但静脉造影检查并不适用于临床产妇等对于快速、方便检测的需求，创伤性大、费用高的缺点使其应用一直受到限制，且静脉造影检查本身也存在诱发静脉栓塞或其他并发症的风险，无法在临床中普及[14-16]。近年来，彩色多普勒超声已发展成为诊断DVT的首选方法，除了具有无创、准确性高的优点外，灵敏度和特异度较高[17]，但其对检查者技术水平的要求较高，而且无法作为无任何临床症状和相关病史患者的筛查手段[18]，亦并不适用于临床中对产妇DVT形成的常规筛查手段。D-D检测方便可行，可于患者入院时常规进行静脉采血时检查，同时其检测费用较低。有研究发现，血浆D-D水平与下肢DVT形成呈正相关[19]。鉴于此，本研究分析了D-D检测对不同分娩方式产妇DVT形成的诊断价值。

本研究发现，分娩后3 h，经D-D检测，剖宫产组产妇DVT的形成率高于顺产组产妇，而分娩后48、96 h，剖宫产组产妇DVT的形成率均高于顺产组产妇，但差异无统计学意义。分析其原因除了与个体原因有关外，还可能与关于D-D水平阳性临界值的争议有关。产妇D-D暂无统一的截断值[23]，而且产妇在产后不同阶段检测出来的D-D结果并无特殊的规律，有研究发现，妊娠期女性的血浆D-D水平明显高于健康女性，但产后D-D水平并未出现线性改变[20-21]。Sadeghi等[22]的研究发现，孕产妇血浆中的D-D浓度于产后3 h达到高峰，经过48 h下降至分娩前水平。王爱华等[23]的研究分析了妊娠期妇女D-D水平产前、产后的变化趋势，发现产后D-D水平升高且升高幅度较大，提示存在较高的DVT形成风险。因此，本研究对不同时间D-D水平检测与彩色多普勒超声检查对DVT形成情况的诊断效能进行了比较，发现仅于分娩后96 h出现1例假阳性病例，分析原因可能与本研究纳入的样本量较小有关，同时发现于分娩后3、48 h这两个时间段能够有效筛查DVT形成，但有待大样本量的研究进行佐证。

当体内凝血功能与抗凝血功能之间失衡时，纤维蛋白单体在纤溶酶水解之后产生D-D[24]，这预示着纤溶功能减弱，凝血功能增强，血管内血浆黏度增加，血流阻力增大[25]。根据19世纪中期Virchow提出的静脉血栓形成的三大风险因素，D-D能够较好地体现静脉血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤。采取剖宫产手术的妇女可能潜在未知的静脉血管壁损伤，而血管损伤出血则会在一定程度上引起继发性凝血功能增强，从而进一步激活外源性凝血系统，进而导致血管内皮损伤，这也间接导致了DVT发生率的升高。另外，产妇体内凝血系统发生改变[26]，子宫尚未降至骨盆腔内，腹压升高导致下肢静脉回流缓慢，剖宫产过程中体内血管壁损伤、产妇长期仰卧、静脉输液导管放置时间较长等均可导致产妇下肢DVT形成，这也是D-D能够检测不同分娩方式DVT形成的可能原因。

综上所述，D-D水平能够在一定程度上体现不同分娩方式产妇的DVT形成情况，可作为DVT形成及相关疾病诊断方式的一种参考。