多层螺旋计算机断层扫描门静脉成像对肝硬化所致门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张的术前诊断价值

王 华，杨保亲，陶俞安

1 武汉市第八医院（武汉市肛肠医院）放射科，湖北 武汉 430030

2 武汉市第八医院（武汉市肛肠医院）普外科，湖北 武汉 430030

肝硬化可致患者的肝内血流动力学发生改变，使门静脉血流受阻，诱发门静脉高压症，使食管胃静脉内的血流淤积，长期可形成食管-胃底静脉曲张（esophago-gastric fundal varices，EGV）[1-3]。内镜是诊断EGV的金标准，但其观察范围局限于黏膜层，对食管、胃周围的静脉曲张难以详细观察，另外，其属于侵袭性检查，适用范围受限[4-6]。多层螺旋计算机断层扫描门静脉成像（multi-slice spiral computed tomography portography，MSCTP）不仅能够对肝硬化门静脉高压症患者的食管及其主要侧支血管位置、形态、程度、空间关系等信息进行清晰显示，还能够检出黏膜下层静脉曲张、食管及胃周围的静脉曲张，属于无侵袭性检查，能够预防检查所致的上消化道出血[7-9]。本研究收集了肝硬化所致门静脉高压症合并EGV患者的临床资料，探讨了MSCTP对肝硬化所致门静脉高压症合并EGV的诊断价值及对EGV分级与分型结果与内镜检查结果的一致性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2021年3月武汉市第八医院武汉市肛肠医院收治的肝硬化所致门静脉高压症合并EGV患者的临床资料。纳入标准：（1）患者合并门静脉高压症；（2）术前进行了MSCTP检查和消化道内镜检查；（3）检查后3 d内均接受肝内门体分流术、食管静脉曲张套扎术、内镜或介入静脉曲张胶体栓塞术治疗；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）有EGV史；（2）有食管静脉曲张套扎术史，内镜或介入静脉曲张胶体栓塞术史，脾切除术史，食管、胃部分切除术史；（3）凝血功能异常；（4）合并精神科疾病，存在认知功能障碍。根据纳入、排除标准，最终共纳入130例肝硬化所致门静脉高压症合并EGV患者，其中，男性93例，女性37例；年龄42～78岁，平均（58.65±8.73）岁；门静脉压10.96～14.89 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），平均（12.97±1.02）mmHg；肝硬化类型：肝炎后肝硬化102例，酒精性肝硬化26例，隐匿性肝硬化1例，胆汁淤积性肝硬化1例；肝功能Child-Pugh分级：A级47例，B级62例，C级21例。

1.2 方法

1.2.1 MSCTP检查方法

全部患者均于检查前常规禁食8 h，禁饮4 h。扫描前饮用温白开水1000 ml充盈胃肠道，作为阴性对比剂。设备使用飞利浦Ingenuity 64排计算机断层扫描仪，扫描范围从气管分叉处至髂骨翼上缘。扫描参数：准直器宽度 64 mm×0.625 mm，转速0.5 r/s，管电压120 kV，管电流采用自动调制技术。使用双筒高压注射器于患者右侧肘前静脉注入对比剂和生理盐水。对比剂采用0.9 ml/kg碘佛醇（含碘350 mg/ml），注射流率为3.0～3.5 ml/s，然后立即以相同的流率注射40 ml生理盐水。延迟时间为55～65 s，随后行门静脉期扫描，重建层厚为1.25 mm。扫描获取图像传输至后处理工作站，行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重建、容积重建（volume rendering，VR）及多平面容积重建（multiplanar volumetric reconstruction，MPVR）等后处理，详细观察门静脉系统，对曲张的食管胃静脉进行三维重建。

1.2.2 EGV诊断标准

肝硬化及EGV依据《肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识（2015版）》[10]进行诊断。依据Sarin分型标准[11]对EGV进行分型：以连续的EGV沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下2.0～2.5 cm为EGV1型；静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常表现为更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起为EGV2型；静脉曲张同时向小弯侧与胃底延伸为EGV3型；静脉曲张位于胃底，未累及食管为IGV1型；静脉曲张位于胃体、胃窦、幽门周围、十二指肠为IGV2型。依据《食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003）》[12]对EGV进行分级：以EGV呈直线形或稍有迂曲，无红色征为轻度；以EGV呈直线形或稍有迂曲，有红色征或呈蛇形迂曲且有隆起，但未见红色征表现为中度；以EGV呈蛇形迂曲有隆起，有红色征或呈串珠状、结节状、瘤状（无论是否有红色征）为重度。

1.3 观察指标

以内镜检查结果为金标准，评估MSCTP对肝硬化所致门静脉高压症合并EGV的术前诊断价值，包括灵敏度、特异度、准确度。分析MSCTP对EGV分级与分型结果的诊断结果与内镜检查结果的一致性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以n表示。一致性分析采用Kappa检验：0.8＜Kappa值≤1.0为一致性优，0.6＜Kappa值≤0.8为一致性良，0.4≤Kappa值≤0.6为一致性一般，Kappa值＜0.4为一致性较差。采用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析MSCTP对肝硬化所致门静脉高压症合并EGV的诊断价值，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）、95%CI，AUC＞0.9提示具有较高的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCTP对肝硬化所致门静脉高压症合并EGV的诊断价值

内镜检查结果显示，130例患者中，合并EGV患者91例，未合并EGV患者39例。MSCTP诊断肝硬化所致门静脉高压症合并EGV的灵敏度为93.42%（85/91），特异度为87.18%（34/39），准确度为91.54%（119/130），具有较高的诊断价值（表1）。ROC曲线分析结果显示，MSCTP诊断肝硬化所致门静脉高压症合并EGV的AUC为0.903（95%CI：0.835～0.971），诊断结果与内镜检查结果具有较高的一致性（Kappa＝0.800，P＜0.05）（图1）。

图1 MSCTP诊断肝硬化所致门静脉高压症合并EGV的ROC曲线

表1 MSCTP对EGV的诊断结果与内镜检查结果的一致性分析

2.2 MSCTP对EGV分级的诊断价值

Kappa一致性检验结果显示，MSCTP对EGV分级的诊断结果与内镜检查结果具有较高的一致性（Kappa＝0.765，P＜0.05）。（表2）

表2 MSCTP对EGV分级的诊断结果与内镜检查结果的一致性分析

2.3 MSCTP对EGV分型的诊断价值

Kappa一致性检验结果显示，MSCTP对EGV分型结果与内镜检查结果具有较高的一致性（Kappa＝0.806，P＜0.05）。（表3）

表3 MSCTP对EGV分型的诊断结果与内镜检查结果的一致性分析

3 讨论

肝硬化可诱发门静脉高压症，导致门静脉内血流回流功能障碍，使胃左静脉及胃短静脉出现逆流，食管下段与胃底静脉形成扩张、扭曲，随着病情进展可突出于血管腔内形成EGV[13-14]。延误治疗极易导致EGV破裂出血，甚至可能发生消化系统大出血，危及患者的生命安全[15-17]。因此，早期诊断及治疗是提高EGV患者临床疗效的重要基础。内镜能够直接查找食管-胃底是否出现静脉曲张，并对出血位置、病变情况、黏膜颜色等情况进行详细观察，还能够正确评估EGV的分型与分级，为后续治疗提供指导[18-19]。但内镜属于侵袭性诊查手段，患者耐受度低，故适用范围较少。MSCTP是一种利用多层螺旋CT技术实现的影像学检查手段，具有扫描范围广泛、扫描成像速度快、获取数据各向同性等特点。MSCTP获取上腹、食管下段的门静脉期薄层扫描信息，通过后处理技术重建，能够观察门静脉系统的血管及其侧支曲张血管的走向、形态、分布、位置等具体情况。

EGV为肝硬化合并门静脉高压症患者的一种常见合并症，EGV出血为其致命性合并症，一旦发生大出血则具有较高的临床病死率。大部分EGV出血主要源自黏膜下的曲张静脉，因此，辨别黏膜下静脉曲张与胃壁周围静脉曲张对于临床治疗具有重要意义。内镜下轻度黏膜下层EGV因颜色未发生改变而被正常黏膜覆盖，因此，与增厚的胃黏膜皱壁组织进行鉴别时难度较高。肝穿刺门静脉造影、经脾门静脉造影等影像学方法虽然能够清晰显示门静脉系统及其侧支血管，但无法明确黏膜与血管之间的关系。MSCTP具有采集数据速度快、活动伪影较少、空间分辨率较高的特点，能够清晰显示微小血管，于饮水胃腔充盈状态下能够强化上述优势，有利于提高对黏膜下、胃周围静脉曲张的诊断准确度。MSCTP重建图像能够清晰显示累及胃壁各层面的静脉曲张。对于EGV的检查，MSCTP的优势主要在于当胃腔充盈胃体积增大后，获得的图像有利于辨别静脉是否发生曲张，同时胃曲张静脉段与门静脉主干的距离明显缩短，有助于详细观察病变静脉的走行与累及范围。MSCTP还能够观察病变静脉的起始位置与引流血管，从而为手术方案的制定提供信息支持。

本研究结果显示，MSCTP对肝硬化所致门静脉高压症合并EGV具有较高的诊断价值，与郑盛等[20]的研究结果相符。其中，假阳性病例主要是由于患者黏膜下静脉曲张的程度较轻，尚未突入至管腔内，故易于混淆。假阴性病例则主要是由于食管黏膜在MSCTP下的异常表现仅局限于不连续的1～2个层面内，不足以支撑静脉曲张的诊断。EGV的分级与分型对后续治疗方案的制定具有重要价值，MSCTP对EGV分级与分型的诊断价值与内镜检查结果具有较高的一致性，提示MSCTP能够为EGV分级与分型的评估提供较为准确的参考。本研究纳入的病例数较少，研究结果有待进一步扩大样本量进行验证。

综上所述，MSCTP对肝硬化所致门静脉高压症合并EGV具有较高的诊断价值，对EGV分级、分型的诊断结果与内镜检查结果具有较高的一致性，可为肝硬化合并EGV的分级、分型及临床疗效提供可行性参考。