MRI 评价胆管内乳头状肿瘤侵袭性的价值

滕璐心，安云翔，黄 煜

（兰州市第一人民医院放射科，甘肃 兰州 730050）

胆管内乳头状瘤（intraductal papillary neoplasms of the bile duct，IPNB）是一种生长于胆管腔内并能分泌黏液的肿瘤疾病，多呈乳头状或结节状生长，伴有胆管结石、慢性增生性胆管炎及周围胆管闭塞等，在临床上容易误诊[1]。该病具有独特的临床病理特征，预后与肿瘤侵袭性相关[2，3]。因此早期及时诊断并通过手术切除治疗能明显提高患者的生存率。MRI 具有多参数、多序列成像特点，加之无辐射，目前在临床已经广泛应用。众多学者对该病研究较多，但对其侵袭性报道较少。因此本研究主要观察MRI 提高诊断该病侵袭性倾向的价值，以期为临床医生制定手术方案提供重要参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年8 月-2019 年6 月兰州市第一人民医院收治的胆管内乳头状肿瘤患者60例为研究对象，收集所有患者病理组织结果，根据术后病理组织是否有侵袭性分为非侵袭组和侵袭组，各30 例。非侵袭组中男18 例，女12 例；年龄48～76岁，平均年龄（61.42±9.63）岁；其中IPNB 14 例，原位癌16 例。侵袭组中男17 例，女13 例；年龄47～75岁，平均年龄（60.82±9.24）岁；其中IPNB 伴部分侵袭性癌16 例，胆管腺癌考虑IPNB 来源14 例。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批注，所有患者均自愿参与且已签署知情同意书。

1.2 纳入标准 明确诊断为IPNB 者；均在我院行腹部MRI 检查者；临床资料完整者。

1.3 排除标准 有肝癌或其他恶性肿瘤病史者；有其他影响本研究结果的胆管疾病者；MRI 图像质量不佳，对诊断存疑者。

1.4 方法 采用美国通用公司HDx 1.5T MR 扫描仪和8 通道相控阵表面线圈，行上腹部MRI 平扫胰胆管成像和增强扫描。平扫序列包括：横断面脂肪抑制呼吸触发FSE T2WI，层厚7 mm，层间距1 mm；横断面T1梯度双回波图像，BH Ax T1FSPGR Dual Echo，TR 185 ms，使用ASSET 加速采集。DWI：横断面呼吸触发成像序列，层厚7 mm，层间距1 mm，b=600 s/mm2。增强扫描采用横断面三维容积LAVA 增强序列，TR 3.3 ms，层厚5 mm，无间距扫描，对比剂采用Gd-DTPA，以2 ml/s 流率注射0.1 mmol/kg。在对比剂注射后15～18 s 开始采集动脉期像，门脉期一般在70 s 内扫描结束，第三期在2:30～3:00 扫描。所有患者均接受单次激发屏气重T2加权快速自旋回波MR 胰胆管成像（厚层MRCP），TR＞6000 ms，TE＞600 ms，层厚50～60 mm；同时接受多层薄层呼吸触发MRCP 序列扫描，TE＞450 ms，层厚3.0～4.0 mm。

1.5 图像分析 由2 名从事腹部MRI 诊断的高年资医师进行诊断，均不知晓患者病理诊断结果。对于诊断有分歧者，可请第3 名高年资MRI 腹部诊断医师协助诊断，共同协商并最终达成一致意见。

1.6 观察指标 比较两组肿瘤最大直径、受累胆管扩张直径、肿瘤部位及病灶形态[4]；检测两组患者血清CA199 变化水平；通过手绘ROI 测量病灶ADC 值，每个病灶测量3 次求平均值。绘制平扫期、动脉期、门静脉期、延迟期病灶的ROI，均测量3 次取平均值，计算病灶强化率=（增强后信号强度－平扫信号强度）/平扫信号强度×100%。测量病灶的对比噪声比（CNR）。

1.7 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件处理数据。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，符合正态分布且方差齐性的数据，采用AVONA 进行比较；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肿瘤基本情况比较 侵袭组肿瘤最大直径及血清CA199 水平高于非侵袭组，差异有统计学意义（P＜0.05），ADC 值低于非侵袭组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组胆管直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组肿瘤基本情况比较（）

表1 两组肿瘤基本情况比较（）

2.2 两组肿瘤病灶位置比较 非侵袭组病灶位置左叶10 例，其次为右叶8 例，再者为肝门部；侵袭组右叶较多，为10 例，其次为左叶8 例，再者是肝门部，两组病灶位置分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组肿瘤病灶位置比较[n（%）]

2.3 两组肿瘤形态变化比较 非侵袭组病灶形态结节状最多12 例，其次为铸形10 例，再者为囊状6例；侵袭组铸形较多，为12 例，其次为结节状8 例，再者是囊状5 例，两组肿瘤形态比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组肿瘤形态变化比较[n（%）]

2.4 两组对比噪声比和强化率比较 两组动脉期、门静脉期和延迟期的对比噪声比和强化率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组对比噪声比和强化率比较（）

表4 两组对比噪声比和强化率比较（）

3 讨论

IPNB 是临床相对少见的一种疾病，发病原因可能与胆管结石、长期慢性炎症反复刺激等有关，具体发病机制尚不清楚[5，6]。2010 年WHO 将其划分至肝胆管细胞癌前驱病变或早期病变，包括既往分类中的乳头状瘤及胆管乳头状瘤[7]。IPNB 生长缓慢，早期不容易诊断，晚期随着病情的发展将侵犯胆管壁深层组织，浸润肝实质，错过手术治疗时机，严重危及患者生命[8]。IPNB 至侵袭性癌是一个缓慢渐进的发展过程，因此早期对IPNB 侵袭性做出准确判断具有重要意义，也是临床医师关注的重要问题。

本研究采用MRI 对IPNB 侵袭性进行诊断，由于良恶性组织疏松致密程度不同，通过ADC 定量分析，能体现组织细胞的密度，密度越大恶性程度越高，这是ADC 评价IPNB 侵袭性差异的理论基础[9]。本研究结果表明，侵袭组的ADC 低于非侵袭组（P＜0.05），血清CA199 水平高于非侵袭组（P＜0.05），血清CA199 是反映IPNB 侵袭性的重要指标，其水平升高可能与肿瘤恶性病变时合成释放糖类抗原有关[10，11]。本研究还显示，侵袭组肿瘤直径大于非侵袭组（P＜0.05），提示病灶直径较大的IPNB 恶性程度更高，可能为肿瘤直径较大时对胆管的压迫更高，对周围的侵袭性也更强。对于体积较小的胆管内乳头状瘤，不能通过ADC 绘制ROI，所以本研究通过对比噪声比和强化率来评价其侵袭性。本研究结果显示，侵袭组病灶强化率及对比噪声比均高于非侵袭组（P＜0.05），这可能与肿瘤恶性病变时具有丰富的血供有很大关系[12]，且本研究纳入的患者均经病理结果证实为胆管内乳头状瘤，与其他良性因素导致胆管扩张无需进一步鉴别诊断。

IPNB 病变形态有胆管扩张类型、有囊实性肿块型，形态不一，常见的多数为胆管内结节状、乳头样或者肿块状的软组织，还有的形态呈现出囊状、柱状等[13，14]。本研究中侵袭组病变形态以铸形较多，为12例，其次为结节状8 例，再者是囊状5 例；而病变位置以右叶较多，为10 例，其次为左叶8 例，再者是肝门部；与非侵袭组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此不能单纯从病变位置或病变形态来评价肿瘤的侵袭性，需要结合肿瘤血清指标和增强MRI检查进行评价[15-17]，这对临床医务工作人员制定手术治疗方案具有重要意义。

本研究不足：本研究为单中心、回顾性研究，周期较长，MRI 诊断可能会有一定的统计偏倚，在今后的研究中将进行多中心研究以缩短研究周期，增加样本量，尽可能减小统计偏倚。

综上所述，MRI 能提高对胆管内乳头状肿瘤侵袭性的诊断价值。