后路减压并内固定术治疗退行性脊柱侧凸对脊柱-骨盆矢状面参数和疗效的影响

刘 颖，李远强，洪 浩，丁浩洋，陈 举，衣龙云，赵 军*

1.重庆市中医骨科医院脊柱外科，重庆 400012

2.陆军军医大学附属西南医院骨科，重庆 400038

退行性脊柱侧凸（DS）是骨骼发育成熟后因脊柱非对称性退行性变导致的原发性畸形（Cobb角＞10°），多合并冠状面和矢状面失衡，临床常表现为慢性下腰痛和神经根性症状，严重影响患者生活质量［1］。目前，常规的手术治疗方案有单纯减压及减压联合内固定。近年研究［2-5］表明，与冠状面相比，矢状面平衡对患者生活质量的影响更大，然而重建矢状面平衡的手术策略尚存争议［6-7］。2015年1月—2020年5月，重庆市中医骨科医院采用后路减压并椎弓根螺钉内固定融合术治疗DS患者64例，评估内固定对矢状面参数和生活质量的影响，并初步探索矢状面重建策略，以期为临床提供一定的理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①明确诊断为DS（Cobb角＞ 10°）；②术前均有严重的间歇性跛行、根性症状，伴/不伴顽固性腰痛；③经严格非手术治疗无效。排除标准：①既往有脊柱手术史；②有脊柱骨折、脊柱恶性肿瘤、脊柱感染、强直性脊柱炎等疾病；③下肢畸形，影响行走及脊柱平衡；④凝血功能异常。按照上述标准，纳入DS患者64例，均采用后路减压并椎弓根螺钉内固定融合术治疗，所有患者均有不同程度神经根压迫症状，其中57例（89.1%）有下腰痛症状。其中28例Cobb角≥30°、冠状面和矢状面严重失衡且可耐受者行长节段内固定（固定节段＞ 3个），36例Cobb角＜ 30°、无明显畸形进展风险或严重失衡者行短节段内固定（固定节段≤3个）。患者术前一般情况见表1。本研究通过重庆市中医骨科医院伦理委员会审批备案，所有手术由同一手术组完成。

表1 2组患者一般资料Tab.1 General data of 2 groups

1.2 手术方法及术后处理

患者全身麻醉后取俯卧位，根据术前脊柱矢状面、冠状面失衡程度确定矫形、固定范围，根据术前症状、体征和影像学检查结果确定神经压迫节段。常规做后正中切口，骨膜下剥离双侧椎板和关节突，椎板开窗、半/全椎板切除，行责任神经根彻底减压，减压后不稳节段行椎间融合。融合节段行Ponte截骨（侧凸僵硬的患者可加做1 ~ 2个节段，并在术中采用电生理监测），充分松解周围组织以提高曲度恢复。先于凸侧利用已预弯的钛棒进行加压和去旋转，重建腰椎前凸角，再于凹侧放置另一根钛棒，适度撑开进一步矫正侧凸畸形。最后对固定节段的椎板、棘突、关节突去皮质化，将咬除的骨质修剪成颗粒状行椎板间植骨，重点植骨区域为两侧端椎及顶椎区域，切口内置双侧引流管，缝合关闭切口。术后常规使用抗生素预防感染3 d，同时予以对症支持治疗。术后第2天逐步行腰背肌功能锻炼（五点支撑或三点支撑），第3天可在支具保护下下床室内活动，支具佩戴3个月。

1.3 评价指标

记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间及并发症发生情况。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［8］评估腰痛和下肢痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）［9］评价腰椎功能。在术前及末次随访时标准站立位全脊柱X线片上测量腰椎前凸角（LL，L1上终板与S1上终板延长线间的夹角）、胸椎后凸角（TK，T4上终板与T12下终板延长线间的夹角）、胸腰段后凸角（TLK，T11上终板与L1下终板延长线间的夹角）、骨盆入射角（PI，股骨头中心和骶骨上终板中点的连线与骶骨上终板垂线间的夹角）、骨盆倾斜角（PT，股骨头中心和骶骨上终板中点的连线与重力垂直线间的夹角）、骶骨倾斜角（SS，骶骨上终板与水平线间的夹角）以及冠状位Cobb角（上端椎上终板与下端椎下终板延长线间的夹角）和矢状位垂直轴（SVA，C7铅垂线到骶骨上终板后上方的距离）。以上影像学参数由2名经培训的骨科住院医师测量，取2次测量平均值，若测量值差异超过30%，经讨论达成统一意见后再次测量，若无法统一则排除该病例。

1.4 统计学处理

使用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，手术前后数据比较采用配对t检验，末次随访不同SVA和PI-LL组间比较采用独立样本t检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，所有患者随访12 ~ 46（22.3±6.2）个月。末次随访时，所有患者腰痛、下肢痛VAS评分和ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。末次随访时，长节段内固定患者TLK、PT、冠状位Cobb角、SVA、PI-LL较术前明显减小，LL和SS较术前明显增大；短节段内固定患者PT、冠状位Cobb角较术前减小，SS较术前增大；差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。

表2 （续）

表2 手术指标、疼痛程度、腰椎功能与影像学参数Tab.2 Ssurgical indicators，pain symptoms，lumbar function and imaging parameters

末次随访SVA≥95 mm的患者腰痛VAS评分和ODI均高于SVA≤50 mm的患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表3）；PI-LL ＞ 9°患者腰痛VAS评分与PI-LL≤9°患者相比，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）；PI-LL ＞ 9°患者下肢痛VAS评分及ODI与PI-LL≤9°的患者相比，差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表3）。

表3 不同SVA及PI-LL对疗效的影响Tab.3 Effects of different SVA and PI-LL on curative effect

长节段内固定患者共11例发生术后并发症，并发症发生率为39.3%；其中脑脊液漏4例、深部切口感染1例、浅部切口感染2例、近端交界区融合失败（PJF）1例、假关节形成1例、钉棒断裂伴明显移位1例、螺钉断裂1例。短节段内固定患者共6例发生术后并发症，并发症发生率为16.7%；其中脑脊液漏2例、浅部切口感染1例、近端交界性后凸（PJK）伴矢状面失衡3例。发生脑脊液漏的患者予以切口处垫毛巾加压，间断开放引流管后好转。深部切口感染者行清创联合庆大霉素持续灌洗后好转。发生PJF者予经皮椎体成形术后好转。假关节形成者经非手术治疗6个月仍不融合，后行翻修手术，取髂骨进行充分植骨，同时远端椎体用骨水泥强化螺钉固定，翻修术后5个月骨性融合。钉棒断裂伴明显移位和螺钉断裂者，经更换内固定装置后恢复。PJK伴矢状面失衡的3例患者，1例矢状面失衡加重伴神经压迫，近端交界后凸畸形严重程度量表评分（Hart-ISSG PJKSS）［10］12分，行神经压迫节段减压融合，将近端延长固定2个椎体，并在近端固定椎中使用横突钩固定以减少肌肉和小关节剥离，随访期间无矢状面再失衡；2例无明显神经压迫症状，Hart-ISSG PJKSS量表评分＜ 7分，对症处理后好转。长节段、短节段内固定典型病例影像学资料见图1、2。

图1 长节段内固定典型病例影像学资料Fig.1 Imaging data of a typical case with long segment internal fixation

图2 短节段内固定典型病例影像学资料Fig.2 Imaging data of a typical case with short segment internal fixation

3 讨 论

3.1 DS的矢状面平衡

随着椎间盘高度的丢失以及椎体楔形变，DS患者出现重心前移、腰椎前凸角减小、骨盆后倾，最终导致矢状面失衡（SVA ＞ 50 mm）［5］。王辉等［11］指出，中国DS患者约40.5%发生矢状面失衡，在本研究中矢状面失衡率达48.3%。既往研究［2，5，12］表明，矢状面参数与患者生活质量密切相关。因此，成人脊柱侧凸委员会（SRS）根据SRS-Schwab分型［13］提出，矢状面重建的目标为PI-LL ＜ 10°，SVA ＜ 50 mm，PT ＜ 20°。

近年来，学者们意识到DS治疗的首要目的是解除神经压迫，保留轻度失衡并不影响患者生活质量，而过度矫形却可能带来更多的并发症［2，7，14］。本研究中，患者术后SVA≥95 mm时腰痛VAS评分和ODI与SVA ＜ 50 mm者差异才有统计学意义，提示术后残留95 mm以内的矢状面失衡对患者生活质量无明显影响。Hikata等［7］和Dohzono等［15］也得出了相似结论，对无明显脊柱失稳的患者，重建矢状面平衡并非绝对必要。Lafage等［16］通过对773例健康成人的矢状面参数分析发现，当患者年龄＞ 75岁时，SVA增至79.3 mm。因此，笔者认为中老年DS患者术后可以残留轻度的矢状面失衡，因为老年患者的骨骼、肌肉、关节等结构可能适应了脊柱前倾状态，如果完全矫正矢状面平衡，患者很难适应重心点后移，反而引起不适和不必要的并发症。Pichelmann等［17］报道了643例成人脊柱畸形随访22年的结果，发现再手术率为9%，最常见的翻修原因是假关节形成、畸形进展和术后感染。本研究的再手术率为4.68%（3/64），其中1例在长节段内固定术后8个月时发生PJF，其发生的原因除了合并骨质疏松症外，还可能与矢状面过度矫形有关。Kim等［18］观察PJF翻修的患者发现，PJF患者术后的SVA（8 mm）小于未发生PJF的患者（41 mm），SVA矫正值（90 mm）大于未发生PJF的患者（40 mm）；值得注意的是，术后SVA小于10 mm的患者术后均发生PJK并行翻修手术。本研究中发生PJF的患者术后SVA为9.3 mm，SVA矫正值为91.2 mm，矢状面存在过度矫正，机体只能通过其余非融合节段的调整实现机体新的平衡，导致近端非融合节段应力较为集中，从而发生压缩性骨折。

3.2 DS患者重建矢状面平衡的策略

重建矢状面平衡主要包括2个方面：一是脊柱上、下端固定椎的选择；二是矢状面力线的矫正。上、下端固定椎的选择决定了固定节段的长短，笔者的经验是宜选择稳定、中立的椎体，避免旋转、脱位和应力较集中的椎体，无明显矢状面失衡的患者，上端固定椎考虑在L2以下，若侧凸严重伴明显失衡的患者则尽量固定至T10及以上；若患者年龄＜ 60岁，L5/S1椎间盘退行性变在Modic分型［19］Ⅱ度以下，可将下端固定终止于L5，即使邻近节段退行性变加重，患者仍有条件接受翻修手术，可保证5 ~ 10年的生活质量［20］。在矢状面力线的矫正过程中，LL是唯一可以通过术前体位摆放、术中钛棒折弯角度以及截骨等方式被直接矫正的参数［14］，因此，PI-LL是否匹配成为术者手术规划的核心要素。目前，较为认可的匹配度是Schwab等［5］提出的LL=PI±9°。但本研究结果显示，PI-LL ＞ 9°者下肢痛VAS评分及ODI与PI-LL≤9°者相比，差异均无统计学意义。孙祥耀等［21］报道了69例DS患者，认为10°≤PI-LL≤20°时均可获得较好的治疗效果。马清伟等［22］的研究发现，国人的PI（约45°）低于西方人群（约50°），且术后15°≤PI-LL≤28°时患者生活质量更高。李远强等［23］提出DS的治疗方针，神经减压是关键，器械矫形为辅助，尽量短节段，谨慎长节段。因此，笔者认为，在充分减压的前提下，应适当重建脊柱的冠状面和矢状面平衡，对于国人中老年DS患者LL可能不需要矫正到PI±9°，可依据术前测量的PI适当减小LL的矫形角度。同时，随着技术的发展，脊柱外科趋向于微创化、精准化，例如前路斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）从脊柱侧前方减压融合，可同时恢复矢状面和冠状面力线，也为进一步减少内固定节段提供了新思路［24］。

综上所述，后路内固定对DS患者的生活质量和矢状面参数均有较好的改善作用，术后残留轻度的矢状面失衡对患者生活质量影响不明显，LL=PI±9°可能不适合作为国人的矫形目标，在选择手术方式时，须综合评估患者年龄、基础疾病等整体情况，制订个体化治疗方案。此外，本研究尚存在一定不足，纳入的患者可能存在一定选择偏倚，同时随访时间短、病例相对较少、未分析脊柱参数和症状缓解的相关性等，有待后续进一步研究证实。