连续式和跳跃式颈椎前路椎间盘切除融合术治疗多节段颈椎病

彭爱明，刘 果，刘 辉，阮 翔，库 威，吴彦禹，俞 勇

咸宁市中心医院（湖北科技学院附属第一医院）脊柱外科，咸宁 437100

临床多采用颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）治疗颈椎病，但多节段颈椎病患者采用该术式，因手术节段增多而显著增加假关节形成、植骨不融合及周围节段退行性变加速等风险［1］。非连续型多节段颈椎病的手术方案选择一直存在争议，重点集中于是否应保留中间正常的椎间盘。保留正常节段椎间盘的解决方案有应用人工椎间盘、零切迹融合固定或选择后路手术等［2］。有学者［3］提出，对于非连续型椎间盘突出压迫脊髓的患者，可保留相对正常的椎间盘，通过跳跃式手术完成植骨融合。但亦有研究［4］认为，此类术式可能引起中间被保留的椎间盘退行性变加速。本研究通过回顾性分析2013年1月—2018年12月收治的经非手术治疗无效的78例多节段颈椎病患者临床资料，探讨采用跳跃式和连续式ACDF治疗的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥18岁；②颈脊髓及神经根受压症状持续6个月以上；③影像学检查证实2个及以上节段颈椎椎间盘突出［5］；④非手术治疗无效。排除标准：①合并后纵韧带骨化症（OPLL）；②既往有颈椎手术史；③颈椎外伤、颈椎急性损伤；④颈椎后凸畸形；⑤重度骨质疏松、代谢性骨病；⑥颈椎原发或转移性肿瘤。按照上述标准，纳入多节段颈椎病患者78例，其中36例采用跳跃式ACDF治疗（观察组），42例采用连续式ACDF治疗（对照组）。观察组男27例、女9例，年龄为（51.82±4.72）岁，病程为（11.03±3.30）个月；手术节段为C3/C4和C5/C618例，C4/C5和C6/C712例，C3/C4和C6/C76例。对照组男30例、女12例，年龄为（52.30±4.96）岁，病程为（10.78±3.17）个月；手术节段为C3~624例，C4~718例。2组患者一般资料差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。所有手术均由同一手术团队完成。

1.2 手术方法及术后处理

患者全身麻醉后取仰卧位，做一颈前右侧横切口，依次经皮肤及颈阔肌完成颈阔肌瓣分离，经胸锁乳突肌前缘进入，剪开颈深筋膜，再沿血管鞘内侧钝性分离颈深筋膜至椎前，注意保护颈动脉鞘、食管及气管。X线透视辅助下确定病变椎间隙，撑开、固定椎体后有效切除病变椎间盘，并达椎体后缘，继续对双侧钩椎关节、椎体后缘骨赘及后纵韧带进行切除，暴露硬膜后沿椎体后壁潜行清除椎体后缘。将减压过程中切除的松质骨填塞入融合器，适当撑开椎间隙后置入融合器。2组采用相同操作处理病变节段，观察组采用跳跃式内固定，术中保留中间相对正常的椎间盘，对照组则进行连续内固定，同时，选择适宜钛板置于椎体前方固定。所有患者术后1 d佩戴颈托坐起进食，引流管拔除后下床活动，颈托制动3周，之后在无保护下适量完成功能锻炼。

1.3 观察指标

记录2组手术时间、术中出血量、住院时间等临床指标及并发症发生情况。分别于术前、术后1周、术后12周及末次随访时采用改良日本骨科学会（JOA）评分［6］评估神经功能情况。JOA评分改善率（%）=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%，JOA评分改善率＞ 50%判定为疗效优良。记录术前、术后12周及末次随访时2组C2~7活动度（C2~7ROM，过伸、过屈位X线片上C2~7Cobb角之和）、矢状位垂直距离（SVA，C2矢状位垂线与C7后上角垂线间的距离）、T1倾斜角（T1上缘连线与水平线间的夹角）、植骨融合率、邻近及中间节段椎间盘退行性变加重率等影像学指标。植骨融合判定标准为颈椎正侧位和屈伸动力位X线片或CT上可见椎间隙内连续骨小梁通过，屈伸动力位X线片上无相对运动发生。在MRI T2加权像上采用Pfirrmann分级［7］评估椎间盘退行性变情况，术后分级高于术前定义为退行性变加重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，数据比较采用t检验和重复测量方差分析；计数资料以百分比（%）表示，数据比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成。所有患者随访8 ~ 19个月，中位随访时间为13个月。观察组手术时间和术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1）；2组住院时间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。2组术后各随访时间点JOA评分均较术前改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1），组间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）；2组JOA评分改善率差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。2组术后12周C2~7ROM比术前降低，SVA及T1倾斜角较术前增加，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1），组间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）；末次随访时C2~7ROM、SVA及T1倾斜角均较术后12周有所改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。2组植骨融合率、邻近及中间节段椎间盘退行性变加重率差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。观察组术后发生吞咽困难2例、声音嘶哑1例，并发症发生率为8.33%；对照组术后发生吞咽困难2例，并发症发生率为4.76%；组间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。典型病例影像学资料见图1、2。

图1 观察组典型病例影像学资料Fig.1 Imaging data of a typical case in observation group

表1 2组患者统计数据Tab.1 Statistical data of 2 groups

图2 对照组典型病例影像学资料Fig.2 Imaging data of a typical case in control group

3 讨 论

ACDF已被广泛用于颈椎病的治疗，其能够直接清除脊髓前方压迫因素，包括发生退行性变的椎间盘、椎体后缘骨赘及异常的后纵韧带等，同时可通过椎间植骨有效促进椎间隙高度恢复，总体疗效及安全性令人满意［8］。既往治疗非连续型多节段颈椎病，因担心跳过正常节段使得椎间应力增加，出现退行性变加剧的问题，相当一部分临床医师倾向采用连续式ACDF进行治疗，但随之而来的假性关节形成、植骨融合率下降等并发症严重影响远期预后［9］。近年来，多项临床研究［10-11］采用跳跃式ACDF治疗非连续型多节段颈椎病，通过前路减压、分别融合完成手术，尽管具体减压融合效果存在差异，但在神经功能改善方面令人满意。如何有效维持术后颈椎正常生理曲度及ROM被认为是改善颈椎病患者脊柱稳定性、提高生活质量的关键。本研究结果显示，末次随访时2组C2~7ROM均较术后12周时有所恢复，提示2种方式治疗多节段颈椎病，术后颈椎ROM均可逐渐恢复至术前水平。相关研究［12］显示，ACDF术后C2~7ROM下降使得相邻节段ROM增大以保证颈椎整体ROM，会进一步导致相应椎间盘及关节突关节应力增加，最终导致椎间盘退行性变加速。但本研究纳入患者手术节段多位于低位颈椎，因胸廓、肩胛骨等遮挡导致邻近节段ROM无法测量。

术后颈椎矢状位失衡被认为是导致患者术后疼痛及功能障碍的原因［13］。有研究［14］证实，SVA与多节段颈椎病患者植骨融合术后邻近节段发生病变密切相关，SVA增大使得融合邻近节段应力增加；同时，T1倾斜角增大亦是导致颈椎失稳的独立危险因素之一，T1倾斜角增大可引起颈椎前倾，从而导致SVA进一步增大。本研究结果显示，末次随访时2组SVA和T1倾斜角较术后12周有所改善，接近术前水平，与既往研究［15］结果相似，说明2种术式均能够较好地维持颈椎术后矢状位曲度。

一项长期随访回顾性研究［16］显示，1 ~ 2个节段颈椎病患者ACDF术后与健康人群邻近节段退行性变情况比较，上下位邻近节段髓核、椎间盘突出及椎间隙狭窄信号改变率分别为45.71%、42.36%，61.35%、44.08%，12.74%、14.50%。而另一项针对1 ~ 4个节段颈椎病患者ACDF术后的长期随访研究［17］报道，上下位邻近节段髓核、椎间盘突出及椎间隙狭窄信号改变率分别为97%、97%，74%、48%，43%、30%。本研究采用Pfirrmann分级对相邻节段及中间保留节段的椎间盘退行性变情况进行评估，结果显示，2组邻近和中间节段椎间盘退行性变加重率差异无统计学意义，说明跳跃式ACDF术后邻近节段退行性变加重情况与连续式ACDF相近，同时跳跃式ACDF术后中间保留节段椎间盘并未出现退行性变加速的问题。国外学者［18］的相关报道指出，前路融合术后邻近节段退行性变发生风险每年增加3%，随访10年发生率达25%。本研究随访过程中未发现明显邻近节段退行性变，邻近节段和中间被保留椎间盘退行性变程度亦较以往文献报道轻，其可能原因：①随访时间短；②纳入患者年龄偏小；③C5/C6、C6/C7等高危节段术中被有效处理。

本研究的局限性：①纳入病例较少，为单中心、回顾性研究，结果存在偏倚；②术前、术后MRI参数并不完全一致，可能影响椎间盘退行性变评估结果；③随访时间最长仅为19个月，无法客观评估中长期手术效果及安全性；④2组手术节段分布难以完全匹配，可能影响研究结果。综上所述，跳跃式ACDF治疗经非手术治疗无效的多节段颈椎病患者可获得与连续式ACDF相近的疗效，并能够有效缩短手术时间，减少术中医源性创伤。