小探头超声与白光胃镜对早期胃癌黏膜下浸润预测价值的比较

张 舒，胡祥鹏，周建梅，陶 莉，李 慧，朱元荣

（安徽医科大学第二附属医院消化内科，安徽 合肥 230601）

我国胃癌（gastric cancer，GC）的发病率居世界前列，其总体5 年生存率不足50%[1]，而早期胃癌（early gastric cancer，EGC）5 年生存率可＞90%[2]。白光胃镜是临床最普遍、应用最广的内镜检查之一。随着内镜技术的快速发展，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成为EGC 的首选手术方式。有无黏膜下（submucosal layer，SM）浸润是决定EGC 患者能否行ESD 或手术切除最关键的因素，因此术前对浸润深度的准确判断是选择恰当的治疗方式的重要条件。白光胃镜、小探头超声（miniprobe endoscopic ultrasonography，mEUS）是临床评估EGC 浸润深度的两种重要手段。通过观察白光胃镜下病灶的大小、位置、病灶黏膜质地、有无自发性出血以及病灶黏膜颜色等来预测胃癌的浸润深度和分化程度[3]。mEUS 是超声探头与内镜技术的结合，既可以直接观察病变黏膜表面，还可以通过观察病灶的层次结构回声的改变，从而判断病灶的浸润深度[4]。但是目前对两者预测有无SM 浸润的准确性仍然存在争议[5-7]。本研究以术后病理为金标准，旨在比较mEUS 与白光胃镜对EGC 有无SM 浸润的预测价值，并分析影响mEUS 预测EGC 有无SM 浸润准确性的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析安徽医科大学第二附属医院2018 年3 月-2021 年6 月经术后病理证实为EGC 的39 例患者。纳入标准：①临床资料完整；②已完成白光胃镜与mEUS 检查；③我院行外科手术或ESD 术；④术后病理证实为EGC。排除标准：①术后病理为进展期胃癌；②合并其他恶性肿瘤；③受检前有新辅助化疗史。本研究经院内伦理委员会批准，术前患者及家属已同意并签署检查知情同意书。

1.2 方法 收集患者临床资料，包括：①年龄、性别等基本资料；②肿瘤的部位：胃上1/3（胃底、贲门、上胃体）、胃中1/3（下胃体、胃角）、胃下1/3（胃窦、幽门）；③肿瘤大小：根据病变直径分为＜2.0cm 和≥2.0 cm；④记录mEUS 与白光胃镜以及病理对EGC浸润深度的分期，将浸润深度分为无SM 浸润（＜T1b）和有SM 浸润或更深（≥T1b）；⑤肿瘤的分化程度：分化型、未分化型；⑥分析mEUS 诊断EGC 有无SM 浸润准确性的影响因素。

1.3 评价标准

1.3.1 胃癌浸润深度病理诊断标准 胃癌TNM 分期[8]：T0：无原发肿瘤的证据；Tis：原位癌，高度异型增生，局限于上皮内，未侵犯固有层；T1a：肿瘤仅侵犯至固有层或者是黏膜肌层，未侵及黏膜下层；T1b：肿瘤浸润超过黏膜层，已至黏膜下层。肿瘤细胞无SM 浸润的Tis、T1a 记录为＜T1b，有SM 浸润以及浸润深度超过SM 记录为≥T1b。

1.3.2 mEUS 浸润深度判断标准[9]①Tis：第1 层呈回声明显增强，第2～3 层无声学改变；②T1a：第1～2层呈低回声改变，第3 层声学无改变或者仅显示增厚而连续性完整；③T1b：第3 层呈低回声改变，第4层无声学改变；④≥T2：低回声改变累及第4 层，或者是累及固有肌层、浆膜层。

1.3.3 白光胃镜图片浸润深度判断标准[10]①Tis/T1a：病灶黏膜光滑，周围黏膜无隆起凹陷，无皱壁纠集和中断；②T1b：病灶表面黏膜粗糙、色调发红、发白，或红白相间，凹陷区域可见小结节样改变，病灶边界可见黏膜下肿瘤样抬高；③≥T2：溃疡样病灶或者是隆起样病灶，病灶表面可附着污秽样白苔，病灶表面不平整，病灶周围黏膜僵硬。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件进行分析，计量资料以（）描述表示，计数资料以（n）和（%）表示，计算mEUS 与白光胃镜预测EGC 有无SM 浸润的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Kappa值、曲线下面积（AUC）；率的比较和单因素分析采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 39 例患者中男31 例，女8 例；年龄42～78 岁；黏膜内癌26 例，黏膜下癌13 例；位于胃上1/3（胃底、贲门、上胃体）24 例，胃中1/3（下胃体、胃角）10 例，胃下1/3（胃窦、幽门）5 例。病灶直径＜2 cm 有17 例，直径≥2 cm 有22 例；9 例病灶为溃疡性病灶，30 例病灶为非溃疡性病灶。分化型癌31 例，未分化型癌8 例。

2.2 白光胃镜、mEUS 预测EGC 有无SM 浸润的准确性比较 mEUS 诊断EGC 有无SM 浸润的准确性大于白光胃镜，但差异无统计学意义（P＞0.05）；mEUS与白光胃镜诊断EGC 有无SM 浸润的准确性与组织病理学有中等程度的一致性；mEUS 诊断EGC 有无SM 浸润的特异度、阳性预测值、阴性预测值、AUC 均大于白光胃镜，差异有统计学意义（P＜0.05），而两者敏感性相同，见表1、图1。

图1 白光胃镜、mEUS 预测EGC 有无SM 浸润的受试者工作曲线

表1 白光胃镜、mEUS 预测EGC 有无SM 浸润的准确性比较

2.3 影响mEUS 诊断EGC 有无SM 浸润准确性的因素 单因素分析显示，当EGC 伴有溃疡、组织病理类型呈未分化型时，mEUS 诊断EGC 有无SM浸润的准确性下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小比较，mEUS诊断EGC 有无SM 浸润的准确性比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 影响mEUS 诊断EGC 有无SM 浸润准确性的因素（n）

2.4 mEUS 预测EGC 有无SM 浸润过度分期与分期不足的分析 mEUS 预测溃疡型病灶过度分期多于分期不足，而病灶位于上1/3 病灶少于分期不足，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 mEUS 预测EGC 有无SM 浸润过度分期与分期不足分析（n）

3 讨论

胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，以往手术是其主要的治疗方式。内镜技术的发展为EGC 提供了新的治疗方式，提高了患者术后的生活质量。正确判断EGC 的浸润深度，是决定EGC 能否进行内镜下治疗的关键。目前临床上有多种方式评估EGC 的浸润深度，但各有优缺点，例如放大内镜、窄带成像等技术的优势在于能够识别EGC 及界定肿瘤边界，而对浸润深度方面其价值小于超声内镜[11-13]。白光胃镜是临床上诊断消化道早期肿瘤最常用的检查手段之一，其操作相对简单、耗时较短、患者痛苦相对较小，并对EGC 有无SM 浸润有一定的预测价值，而mEUS 因能够客观显示胃壁的层次结构，可较准确地判断浸润深。但是目前关于两者对EGC 有无SM浸润深度的预测价值尚存在一定的争议。本研究发现，mEUS 与白光胃镜在预测EGC 有无SM 浸润深度准确性方面，无显著差异，推测mEUS 可能不是EGC 的术前必须检查项目。

本研究发现，白光胃镜诊断EGC 有无SM 浸润的准确性小于mEUS（74.36%vs76.92%），但是差异无统计学意义（P＞0.05），与Watari J 等[14]研究结果相似。此外，本研究中mEUS 诊断EGC 有无SM 浸润的准确性低于Choi J 等[5]研究，可能与本研究中溃疡型EGC 例数占比较多有关，与既往研究一致[15，16]。本研究通过计算白光胃镜和mEUS 诊断EGC 有无SM 浸润的敏感性和特异度分类评估白光胃镜和mEUS 的实用性，发现白光胃镜和mEUS 诊断EGC有无SM 浸润的敏感性较低，均为69.23%；而特异度方面，mEUS 高于白光胃镜，说明mEUS 可能对确认SM 或更深层次肿瘤浸润的诊断方面优于白光胃镜，但两者在排除SM 或更深层次肿瘤浸润方面价值偏低，这对于筛查SM 或更深层次肿瘤是不够的。

本研究中mEUS 诊断EGC 有无SM 浸润准确性的单因素分析显示，EGC 是否合并溃疡及病理组织类型影响mEUS 诊断的准确性，与Park JS 等[15]和Shi D 等[17]研究一致。剔除溃疡型EGC 及未分化型EGC，后发现mEUS 诊断EGC 有无SM 浸润的准确性升高，这表明EGC 合并溃疡、EGC 病理呈未分化型是降低EUS 诊断准确性的影响因素，其原因可能为溃疡型病灶通常有纤维化和炎症细胞浸润，这可能被误认为肿瘤侵袭，容易使EUS 分期过度[15]。而未分化的组织缺乏腺体的形成，通常表现为单个或小巢状肿瘤细胞，使得EUS 难以检测，从而降低EUS诊断准确性[17，18]。本研究中肿瘤的部位及直径大小对mEUS 诊断EGC 的准确性无显著影响。分析本研究数据发现，mEUS 对胃上1/3 病灶分期不足例数相对偏多，表明病灶位置可能影响mEUS 诊断EGC的准确性，这与王会丰等[19]和Hamada K 等[20]研究相符合，原因可能与胃的上1/3 部分SM 层相对较薄，易纤维化，血管较多，从而使SM 浸润的征象难以发现，导致分期不足有关。

综上所述，白光胃镜与mEUS 在预测EGC 有无SM 浸润准确性相似，溃疡型EGC 及未分化型EGC影响mEUS 诊断EGC 有无SM 浸润的准确性。