参芪地黄汤加减治疗肾病综合征疗效及对患者血清免疫球蛋白和补体的影响

高 锐,高 珺 ,孙 玲,沈建军

(1.徐州市中心医院肾内科,江苏 徐州 221009;2.南京市第二医院中西医结合科,江苏 南京 210003)

肾病综合征(Nephrotic syndrome，NS)是常见的泌尿系统疾病[1]。其病因复杂，主要由于肾小球损伤导致其滤过功能降低，患者一般表现为蛋白尿、水肿、低蛋白血症等临床症状[2]。由于NS治疗后复发率较高，因此给患者的心理与生理上带来严重损伤。目前西医主要使用醋酸泼尼松龙片等糖皮质激素或者他克莫司等免疫抑制剂进行治疗，但药物不良反应较大，患者易出现激素依赖，后期复发率也较高[3-4]。中医根据NS的临床症状将其归类为“虚劳、水肿”的范畴，在临床上分为4种类型：气阴两虚型、肺肾气虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型，其中气阴两虚型是临床上较为常见的证型[5]。参芪地黄汤是出自《杂病源流犀烛》中的中医方剂，主治气阴两虚、腰膝酸软、手足心热、脉细沉无力，在肾病治疗中应用较广泛[6]。但由于不同肾病的病机存在差异，患者临床症状各不相同，因此在具体用药时可根据证候将方剂进行加减调整。目前鲜有关于参芪地黄汤与糖皮质激素联合治疗肾病综合征(气阴两虚型)的报道。因此本研究选取我院接收的106例气阴两虚证肾病综合征患者为研究对象，以探究用参芪地黄汤加减治疗的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月徐州市中心医院接收的106例气阴两虚证肾病综合征患者为研究对象，随机分为对照组和试验组各53例。对照组男29例，女24例；年龄31～72岁，平均(55.41±7.12)岁；病程5～10个月，平均(8.11±1.37)个月。试验组男27例，女26例；年龄32～74岁，平均(56.81±8.18)岁；病程6～13个月，平均(9.07±1.16)个月。以上两组肾病综合征患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

病例纳入标准：①年龄≥18岁；②符合《诊断学基础》[7]中肾病综合征诊断标准者；③经中医辨证诊断，符合《中西医结合肾脏诊断治疗学》[8]中气阴两虚诊断标准者，主症表现为乏力气少、面色少华、易感冒、手心足心发热或午后低热、腰痛、浮肿；次症表现为咽痛、口干、咽部暗红；舌脉为舌质偏红少苔、脉弱(其中主症具备3项及以上，次症具3项之一即符合诊断标准)；④初次发病；⑤入院前1月内未使用过免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者；⑥无其他肾脏疾病者；⑦患者及其家属均知情同意。排除标准：合并恶性肿瘤者；合并心、脑、肝等其他重要器官疾病者；合并血液系统疾病者；合并精神疾病者；合并系统性红斑狼疮者；合并强直性脊柱炎者；妊娠期或哺乳期女性。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者入院后，均接受利尿、抗感染、抗凝等常规治疗。

1.2.1 对照组：在常规治疗基础上予西药治疗，口服醋酸泼尼松龙片(国药准字H31020771)，10 mg/次，2次/d，连续服用12周。

1.2.2 试验组：在对照组治疗的基础上加服参芪地黄汤加减治疗。参芪地黄汤组成：党参、生地黄各12 g，黄芪、山药各30 g，茯苓15 g，山茱萸10 g。根据患者临床症状进行加减，如尿蛋白含量较高者，加金樱子25 g，芡实10 g；乏力感较重者加大方剂中黄芪用量至50 g，党参至20 g，加白术15 g。按照方剂组成用水煎煮后服用，1剂/d，分早晚两次服用，连续服用12周。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症候积分变化：根据主症与次症的情况在治疗前后分别进行中医证候积分评估。①乏力：易感乏力疲倦，不能坚持日常正常活动为6分；轻微活动感到乏力，可勉强坚持日常正常活动为4分；偶感乏力，可坚持轻度体力劳动为2分。②面少华：面色苍白、无华积6分；面色偏白、无华积4分；面色偏白、少华积2分。③手心足心发热：手心足心经常发热，心烦无法忍受积6分；手心足心经常发热，心烦但可以忍受积4分；手心足心偶有发热，轻度心烦积2分。④腰痛：腰部疼痛难以忍受积6分；腰部疼痛，翻转受阻积4分；腰部偶感隐隐疼痛积2分。⑤浮肿：全面浮肿严重，按压有凹陷积6分；双下肢以及眼睑部位浮肿较明显积4分；晨起后眼睑部可见隐约浮肿积2分。⑥口干：咽喉部干燥难以忍受，饮水后仍不能缓解积6分；夜晚咽喉部常出现干燥情况，饮水后可以缓解积4分；咽喉部偶感干燥，饮水后立即缓解积2分。

1.3.2 肾功能检测：分别统计两组治疗前后的24 h尿蛋白、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、肾小球滤过率水平。

1.3.3 血清免疫球蛋白及补体检测：分别统计治疗前后两组患者的IgM、IgG、IgA、C3、C4水平。

1.3.4 安全性评价：统计两组患者在治疗过程中不良反应的发生情况。

1.3.5 随访复发情况：两组患者出院后每2个月入院复查24 h尿蛋白水平，随访10个月(排除治疗后无效患者)。其中对照组有7例未定期复查后失访，试验组有5例未定期复查失访，排除其数据后统计复发率。

1.4 疗效标准 参考《中西医结合肾脏诊断治疗学》[8]中标准进行评定。痊愈：临床症状消失、24 h尿蛋白水平复常、中医证候积分降低程度≥95%；显效：临床症状大部分消失、24 h尿蛋白水平减少量≥40%、中医证候积分降低程度<95%但≥70%；有效：临床症状缓解、24 h尿蛋白水平减少量减少量<40%、中医证候积分降低<70%但≥30%；无效：临床症状无缓解、24 h尿蛋白水平未见降低、中医证候积分<30%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前两组患者的中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组患者的中医证候积分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.2 两组患者治疗前后肾功能比较 治疗前，两组患者的24 h尿蛋白、SCr、BUN、肾小球滤过率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，试验组患者的24 h尿蛋白、SCr、BUN水平低于对照组，肾小球滤过率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后肾功能比较

2.3 两组患者治疗前后血清球蛋白与补体水平比较 治疗前，两组患者血清IgM、IgG、IgA、C3、C4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，试验组患者血清IgM、IgG、C3、C4水平高于对照组，IgA水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清球蛋白与补体水平比较(g/L)

2.4 两组患者临床疗效比较 试验组患者的总有效率高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.5 两组患者不良反应发生情况比较 试验组患者的不良反应总发生率为16.98%；对照组不良反应总发生率为18.87%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

2.6 两组患者复发情况比较 对照组共有39例患者随访资料完全，纳入统计分析，患者10个月的复发率为48.72%；试验组共有47例患者随访资料完全，纳入统计分析，患者10个月的复发率为23.81%。两组复发率比较差异具有统计学意义(χ2=5.459，P<0.05)。

3 讨 论

NS主要由于肾小球受损引起，肾小球是人体中重要的滤过系统，血液流经肾小球时可以将人体不需要的水、尿素、无机盐和一些小分子蛋白从血液中分离[9]。但由于肾小球损伤导致其滤过功能受损，因此大量蛋白质会随尿液排出，导致低蛋白血症、蛋白尿、水肿等临床症状发生[10]。醋酸泼尼松龙片等糖皮质激素药物可以有效治疗NS，但由于药物性质原因，患者在治疗后期会产生依赖，停药后复发率较高[11]。目前中西医结合治疗NS在临床上应用较广[12-13]，且疗效尚佳，但中医对NS的辨证分型较多，不同分型所应用的方剂也存在差异。气阴两虚型NS是临床上较常见的证型，患者主要表现为乏力气少、面少华、手心足心发热、腰痛、浮肿等[14]。中医认为NS的病机为本虚标实，患者由于先天不足或劳烦过度导致正气损伤，气血阴阳亏虚，导致水湿、湿热、瘀堵[15]。参芪地黄汤在临床中主要用于气阴两虚、脾肾不足[16]。《杂病源流犀烛》中记载：“参芪地黄汤，益气养阴，滋肾健脾。治脾肾不足，气阴两虚，头晕目眩，腰膝酸软、手足心热。”本方目前在肾病中应用较广[17-18]。

参芪地黄汤主要由党参、生地黄、黄芪、山药、茯苓、山茱萸组成。党参味甘、性平，具有补中益气、养血生津的作用，常用于气血不足、津伤口渴等症[19]。生地黄味甘、苦、性寒，归心、肝、肾经，具有清热生津的功效，可以治疗咽喉肿痛、热病伤阴等症[20]。黄芪味甘、性微温，具有补气固表、利尿等作用。山药味甘、性温，具有益精、健脾的功效，可以生津[21]。茯苓主要用于治疗水肿尿少、便溏泄泻，有利水健脾的功效。山茱萸具有补益肝肾的作用，常用于腰膝酸痛、内热消渴等症。本研究结果显示，治疗后，试验组患者的中医证候积分低于对照组，临床总有效率高于对照组，说明加服参芪地黄汤可以有效缓解气阴两虚型NS的中医证候和西医临床症状，疗效显著。治疗前两组患者的24 h尿蛋白水平大幅升高，肾小球滤过率降低，SCr、BUN水平均上升，说明肾小球的滤过功能降低，无法将血液中大分子蛋白质留在体内，肾功能受损。经过治疗，两组的肾功能得到改善，但通过数据可以看出，试验组患者的肾功能水平优于对照组，说明加服参芪地黄汤可以更好改善气阴两虚型NS患者的肾功能，提高肾小球滤过率。本研究结果显示，试验组患者血清IgM、IgG、C3、C4水平高于对照组，IgA水平低于对照组，说明在西药治疗的基础上加服参芪地黄汤可以更好地调节患者免疫水平，增强患者免疫力。

综上，采用参芪地黄汤加减治疗气阴两虚证肾病综合征临床疗效确切，可以调节机体的免疫水平，且不会增加治疗过程中不良反应，安全性较好。