双动全髋关节假体全髋关节置换术治疗创伤性股骨颈骨折的效果分析

马翔宇 王文革 吴建临 刘琦

创伤性股骨颈骨折是指由于直接暴力或间接暴力，导致股骨头以下，股骨颈基底部以上发生的骨折[1]。创伤性股骨颈骨折主要表现为下肢缩短、外旋畸形等。随着近年来人口老龄化进程的不断加剧，该疾病已成为严重的社会问题[2]。该疾病的手术方式包括内固定治疗和全髋关节置换术，但内固定治疗的失败率较高，容易继发股骨头坏死导致二次手术[3]。随着临床对股骨颈骨折研究的不断深入，有学者提出了双动全髋关节的理念，认为双动全髋关节能在一定程度上降低假体脱位发生率，改善病人的髋关节功能[4]。本研究探讨创伤性股骨颈骨折病人应用双动全髋关节置换术的疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2020年12月收治的全髋关节置换术病人65例，根据治疗方式不同分为两组，观察组27例，男性15例，女性12例，年龄60～80岁，平均年龄(70.22±5.12)岁；体质量指数16～26 kg/m2，平均(22.35±2.25)kg/m2；生活中摔伤8例，交通事故伤15例，高处坠落伤4例；高血压10例，糖尿病12例，高血脂5例。对照组38例，男性20例，女性18例，年龄60～80岁，平均(70.35±5.15)岁；体质量指数17～27 kg/m2，平均(22.58±2.28)kg/m2；生活中摔伤10例，交通事故伤20例，高处坠落伤8例；高血压15例，糖尿病14例，高血脂9例。本研究经医院伦理委员会批准。两组病人基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合《成人股骨颈骨折诊治指南》中关于创伤性股骨颈骨折的诊断标准[5]；(2)髋部X线、CT检查确诊；(3)均行双动全髋关节或传统双髋关节置换；(4)单侧受伤且同侧无手术史；(5)配合定期随访；(6)病人及家属同意且自愿参与。排除标准：同侧髋部或股骨既往有手术史；由恶病质、骨质疏松等导致的股骨颈骨折；存在手术禁忌证；手术区域皮肤感染。

二、方法

1.观察组：采用双动全髋关节假体全髋关节置换术。病人取侧卧位，硬膜外麻醉，使用纱布薄垫预先封闭会阴。取后外侧入路，逐层切开皮肤、筋膜层，分离臀大肌，显露外旋肌群，打开关节囊后，显露骨折部位，取出并测量股骨头，清理周缘软组织，使用髋臼锉打磨直至露出髋臼底部，使用小号的髋臼锉延外展45°，前倾15°，髋臼锉打磨软骨下骨广泛渗血，选择合适的髋臼杯，安放压配固定，选择相应的髋臼假体外展45°，前倾15°敲击入髋臼窝内，使用螺钉固定，显露股骨近端，使用髓腔锉扩髓，安装股骨柄假体。使用压头器将金属股骨头压入高分子聚乙烯双动内衬中，向后推动膝关节，使髋关节复位，检查假体匹配度和肢体长度，多个方向活动髋关节无撞击和脱位。检查有无活动性出血，放置引流管，并清洗和缝合切口。

2.对照组：采用传统全髋关节置换术，术中病人手术入路、体位、髋臼杯安装及扩髓同观察组，保留关节囊，显露股骨近端，植入合适的股骨柄假体，按照传统方法安装人工股骨头，牵引复位，并清洗和缝合切口。

3.术后处理：术后1天拔除引流管，对于疑似感染病人根据药敏试验结果选择抗生素治疗，术后第2天进行下肢功能练习，使用双拐辅助下床活动，必要时请康复科介入辅助康复，术后3周开始负重行走。

4.观察指标和评价标准:(1)手术指标，包括手术时间、术中出血量、术后完全负重时间、下床时间、住院时间。(2)髋关节功能和日常生活能力，采用髋关节置换评分标准评定术后1个月、术后3个月、6个月的髋关节功能，评分涉及步态、行走辅助器、疼痛程度等7个方面，总分为100分，总分数与髋关节功能呈正比[6]；日常生活能力量表(ADL)评估两组病人的日常生活能力，总分为100分，总分数与日常生活能力呈正比[7]。(3)生活质量，采用SF-36评分评定术后1周、术后3个月、6个月的生活质量，量表包括心理领域、生理领域等4个方面，每项分值在0～100分，分数越高病人生活质量水平越高[8]。(4)髋关节活动范围，包括联合前倾角、内外旋活动度、内外展活动度、屈伸活动度。(5)并发症发生率，随访6个月，记录假体内脱位、下肢深静脉血栓、术后感染、压疮等。

三、统计学方法

结果

1.两组手术指标比较见表1。结果表明，观察组手术时间、术后完全负重时间、下床时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术相关指标比较

2.两组髋关节功能和日常生活能力比较：两组病人术后1周髋关节功能、日常生活能力评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月、6个月两组病人髋关节功能、日常生活能力评分均升高，观察组高于对照组，术后6个月评分高于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术后两组髋关节功能和日常生活能力比较(分)

3.两组生活质量比较见表3。结果表明，两组病人术后1周生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月、6个月两组生活质量评分均升高，观察组高于对照组，术后6个月评分高于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组生活质量比较(分)

4.两组髋关节活动范围比较见表4。结果表明， 术后6个月两组病人联合前倾角比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组内外旋活动度、内外展活动度、屈伸活动度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组髋关节活动范围比较(度)

5.两组并发症发生率比较见表5。结果表明，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组术后并发症发生情况(例，%)

讨论

随着人口老龄化的进展，创伤性股骨颈骨折已成为我国卫生部门和骨科医生面临的重要挑战。老年人随着年龄的增长，免疫能力下降，同时由于高血压、糖尿病、肾病等基础疾病较多，一旦卧床，容易增加压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等多种并发症，失去手术机会，甚至威胁生命，使创伤性股骨颈骨折病人的治疗存在一定难度。双动全髋关节与传统的大直径股骨头植入相比有更大的活动范围，股骨颈和金属髋臼杯的活动终止避免了内衬或金属髋臼杯的股骨颈撞击，提高了植入物的稳定性，使假体脱位率降低。

从长期临床疗效来看，全髋关节置换术的使用寿命较长，且病人的关节功能恢复较好。假体脱位是全髋关节置换术的常见并发症，有学者尝试从大直径股骨头的使用和关节囊的修复与否等方面预防并发症[9]。双动全髋关节置换在进行髋关节置换时可使髋关节获得接近生理状态的活动范围，从而具有长期的假体稳定性，另外，髋臼杯底的锚固钉表面是双涂层，孔隙率较好，能够促使骨长入，羟基磷灰石涂层假体可增加充填骨与假体之间的间隙，直接整合涂层和骨组织，使假体获得长期的稳定性。蔡永林等[10]等分析股骨颈骨折采用双动全髋关节假体置换的手术效果，结果显示，该手术可提供良好的初期稳定性和后期稳定性，髋关节功能恢复较好，假体脱位率较低。吴彦杰等[11]认为，双动全髋关节置换应用于股骨颈骨折病人，具有操作简单、失血量少、手术时间短的优点，下肢深静脉血栓、感染、假体内脱位等并发症发生率较传统手术低，关节功能改善明显，推荐该手术作为股骨颈骨折病人的首选治疗方式。

本研究结果显示，观察组手术指标改善优于对照组，术后3个月、6个月两组病人髋关节功能、日常生活能力评分、生活质量评分高于对照组，表明对创伤性股骨颈骨折病人采用双动全髋关节假体置换可有效改善手术指标和髋关节功能，提高日常生活能力和生活质量。分析其原因，全髋关节置换分为骨水泥型和生物型，随着医疗技术的进步，生物固定假肢，不管怎样处理有较好的骨长入效果。双动全髋关节置换选择直径较小的人工股骨头和较厚的髋臼组成全髋，人工臼稳定，头臼摩擦力小，局部反应较小，能在一定程度上减少术中出血量，缩短手术时间[12]。髋臼侧表面置换，手术操作简单，病人的安全活动范围大，异物感较小，利于术后康复，提高生活质量。另外，双动髋臼可匹配任意厂家直径22和28的球头产品，为临床手术提供了更多的选择可能，在保障手术效果的前提下，降低治疗费用。因此，双动全髋关节置换对改善病人髋关节功能、日常生活能力和生活质量均具有重要意义。本研究结果还显示，观察组内外旋活动度、内外展活动度、屈伸活动度高于对照组，并发症发生率低于对照组，表明双动全髋关节置换可有效改善病人髋关节活动范围，降低并发症发生率。双动全髋关节置换采用高交联聚乙烯内衬，内衬与股骨头假体形成无约束头在臼杯中活动，能够有效阻止关节脱位，使股骨颈更光滑，降低了内衬的磨损率。该手术方式具有独特的股骨头仿生学概念设计，使双动髋臼和球头间的磨损率显著降低，降低了并发症发生率。对于创伤性股骨颈骨折出现移位现象的病人，在术中应注意严格保持假体前倾角，最大程度复位和固定小粗隆，正确复位并有效固定大粗隆。另外，双动全髋关节置换术除了可以降低脱位率外，还具有低磨损率，传统全髋关节的聚乙烯内衬磨损率为0.096 mm，而高分子聚乙烯内衬的磨损率为0.082，且具有更大的假体间活动范围。

创伤性股骨颈骨折采用双动全髋关节假体全髋关节置换术可有效改善手术指标和髋关节功能，提高日常生活能力和生活质量，降低并发症发生率。但本研究未进行大样本研究，所选样本人员均经过家属同意才可以进行，具有一定的局限性，纳入的研究时间间隔较短，未进行多时间段的实验研究，需要多中心、大样本及较长的时间或者多时间段的的深入研究。